MAJELIS PENDIDIKAN DASAR MENENGAH DAN NON FORMAL

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH ADIPALA

SMP MUHAMMADIYAH ADIPALA
STATUS : “TERAKREDITASI B”
Alamat : Jalan Balai Desa Penggalang No. 02 Adipala 53271 Telp: 0282 6181751 Email : smpmuhammadiyahadipala@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH

Nomor :089/IV.4.AU/F/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Muhammadiyah Adipala Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa
Tengah menerangkan bahwa :

Ijazah nomor seri : DN-03 DI 0501327

Atas nama : FITRI HARYANTI
Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 18 Agustus 1989
Nama orang tua : H. TUGIONO
NIS/NISN : 1155/-
Tahun Pelajaran : 2003/2004

Terdapat kesalahan penulisan Tanggal Lahir yang bersangkutan dalam Ijazah tertulis 18 Agustus 1989 seharusnya
12 Agustus 1989.

Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah yang ada.

Cilacap, 30 September 2023

Foto Hitam Kepala Sekolah Muhammadiyah Adipala,
Putih 3x4

Materai
Cap 3 JariKiri 10.000

KHUSNUL KHOTIMAH,S.Pd
NIP.-

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN CILACAP,

Drs. Sadmoko Danardono,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19710119 199101 1 001