Bandung,

21Okt
ober2019

KepadaYt
h

Ment
eri
Agr
ari
adanTat
aRuang/
Kepal
aBadanPer
tanahanNasi
onal
Lampi
ran:
1ber
kas
Per
ihal :
Per
panj
anganLi
sensi Cq.Di
rekt
urJender
alI
nfr
ast
rukt
ur
Keagr
ari
an
Sur
vey
orKadast
erBer
li
sensi
Kementer
ianAgr
ari
adanTat
a
Ruang

Denganhor
mat
,
Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
Nama :
Wil
danAt
sani
Adi
tya
NomorLi
sensi :
2-1823-
17
Masaber
laku :
31-
12-
2019
Al
amat :Jl
.Buki
tRayaAtasRt 01Rw02Gg.
MamaMar ga1sekej
ulang
kel
.ci
umbul
euitkec.
cidadapkot
aBandung(40142)

Denganinibermaksudmengaj ukanpermohonanper panj

anganmasaber l
akulisensi
Surv
eyorKadasterBerl
isensi( SKB)
.Sehubungan dengan halt
ersebutdi
atas,saya
l
ampirkanber
kas-ber
kasberikut:
1.Fot
ocopyKTP
2.Fot
ocopyNPWP
3.Fot
ocpyKar
tuLi
sensi
SKB
4.Fot
ocopySur
atKeput
usanPengangkat
anSKBWi
l
ayahKer
jaPr
ovi
nsi
JawaBar
at
5.Fot
ocopyKet
erangandar
iPi
mpi
nanPer
usahaan
Adapundat ayangt er
dapatdalam l
ampirandokumenper mohonaniniadal
ahbenardan
sah.Apabiladikemudianhar idi
temukandatay angtidakbenar,makasay aber
sedia
dikenakansanksisesuaidenganperat
urandanketent
uany angberl
aku.

Demiki
anper
mohonaninisayabuatdengansebenar
-benar
nyat
anpaadapaksaandar
i
pi
hakmanapun.At
asperhat
ianny
asayaucapkanteri
makasih

Pemohon,

Wi
l
danAt
sani
Adi
tya