TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN

SELEKSI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN : …….…….…….…….…….…….. TPS : …….

Tingkatan Badan Adhoc : KPPS

Wilayah Kerja : Desa Lamuru
Kecamatan Tellu Siattinge
Nama Peserta : …….…….…….…….…….……..
NIK : …….…….…….…….…….……..
Tempat/Tanggal Lahir : …….…….…….…….…….……..
Jenis Kelamin : …….…….…….…….…….……..
Tanggal Penyerahan Dokumen : … Desember 2023 ….:.... WITA

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah Terakhir [ ]
yang telah dilegalisasi
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai Rp. [ ]
10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani yang dikeluarkan oleh Puskesmas, Rumah [ ]
Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan
darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 (3 lembar) [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang [ ]
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik
*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan
secara fisik kepada Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan …………………………
sebagai persyaratan administrasi seleksi calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen
yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik Panitia Pemungutan Suara
Desa/Kelurahan ………………………….

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

Panitia Pemungutan Suara Peserta Seleksi Calon KPPS Pemilu 2024
Desa Lamuru

(.............................................) (.............................................)