Manulife Indonesia

Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. GF dan South Tower Lt 3-14 |
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46. Jakarta 12930.
Customer Contact Center: 021-2555 7777,
Bebas pulsa & khusus wilayah di luar kode area Jakarta: 0800-1-606060
Email: CustomerServiceID@manulife.com | Website: www.manulife.co.id

• ISI/LENGKAPI/CORET APABILA PERLU | BERI TANDA ”√” DALAM KOTAK PERTANYAAN PILIHAN | JIKA PENGISIAN SALAH, HARAP DICORET & DITANDATANGANI (DILARANG MENGGUNAKAN TIP EX) |
DATA WAJIB DIISI DENGAN BENAR & LENGKAP | JANGAN MENANDATANGANI FORMULIR DENGAN KEADAAN KOSONG

FORMULIR PERUBAHAN POLIS

Nomor Polis :

Nama Pemegang Polis :

Nama Tertanggung/Peserta :

PENGKINIAN DATA
Data dibawah ini WAJIB diisi jika ada perubahan data
Kode Kode
Nomor Telepon : Rumah : Negara - Area -
Kode Kode
Kantor : Negara - Area -
Kode
Selular : Negara - -

E-mail :

Alamat Korespondensi :

Kota :
Negara : Kode Pos :

1 PERUBAHAN DANA POLIS UNIT LINK

Jenis Perubahan Syarat-Syarat Perubahan

Pilihan Dana** Top Up ADIDP* ADIDTU* TOP UP

% % % 1. Minimal Top Up adalah berdasarkan ketentuan dari setiap produk.
% % % 2. Premi Jatuh Tempo harus telah dilunasi
3. Minimal persentase untuk Top Up adalah 10% (tidak boleh desimal)
% % %
% % %
% % %
100 % 100 % 100 % PERUBAHAN ALOKASI DANA INVESTASI DARI PREMI (ADIDP)/
PREMIUM REDIRECTION
Jumlah Nominal Top Up : Rp/USD _____________________ Minimal persentase untuk setiap Alokasi Dana Investasi Dari Premi adalah 10% (tidak
Sumber Dana Top Up : boleh desimal) dan total persentase seluruh Alokasi Dana Investasi Dari Premi harus 100%
Gaji Pencairan/Hasil Investasi/ Deposito/Tabungan
Penjualan Aset Laba Usaha
Warisan Lain-lain, Jelaskan _________________
Bonus/Insentif/Komisi PERUBAHAN ALOKASI DANA INVESTASI DARI TOP UP (ADIDTU)/
Keterangan :
TOP UP REDIRECTION
* ADIDP adalah Alokasi Dana Investasi Dari Premi. Perubahan ini akan berlaku untuk pembayaran Premi selanjutnya. Minimal persentase untuk setiap Alokasi Dana Investasi Dari Top Up adalah 10% (tidak
* ADIDTU adalah Alokasi Dana Investasi Dari Top Up. Perubahan ini akan berlaku untuk pembayaran Top Up selanjutnya.
** Pilihan dana investasi lengkapnya dapat dilihat pada link berikut ini: boleh desimal) dan total persentase seluruh Alokasi Dana Investasi Dari Top Up harus
https://www.manulife.co.id/id/layanan/performa-investasi/kurs-harga-unit-harian.html 100%.

Tanda Tangan dan Nama Pemegang Polis

BDI/01/2023 1 dari 7
 Jenis Perubahan Syarat-Syarat Perubahan

Nilai Polis dari Premi Dasar
Perubahan Alokasi Dana Investasi (Switching)
Diambil dari Dana Investasi *
Nilai Polis dari Top Up
Persentase (%) Dipindahkan ke Dana Investasi* Persentase (%)
% %
% %
% %
% %
% %
100 %
PERUBAHAN ALOKASI DANA INVESTASI (SWITCHING)
1. Minimal Switching adalah berdasarkan ketentuan dari setiap produk.
2. Minimal persentase yang diambil pada Perubahan Alokasi Dana Investasi (Switching)
adalah 10% (sepuluh persen) (tidak boleh desimal).
3. Total persentase yang dipindahkan pada Perubahan Alokasi Dana Investasi
(Switching) harus 100% (seratus persen).
4. Dikenakan biaya sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu Rupiah) atau US$5,00 (lima
dolar Amerika Serikat) atau US$8,00 (Delapan dolar Amerika Serikat) per transaksi
untuk Perubahan Alokasi Dana Investasi (Switching) yang ke lima dan seterusnya
dalam satu tahun Polis. Biaya ini akan dipotong dari Nilai Polis.

Perubahan Alokasi Dana Investasi (Switching)

Diambil dari Dana Investasi * Persentase (%) Dipindahkan ke Dana Investasi* Persentase (%)
% %
% %
% %
% %
% %
100 %
Keterangan :
* Nama Dana Investasi lengkapnya dapat dilihat pada link berikut ini:
https://www.manulife.co.id/id/layanan/performa-investasi/kurs-harga-unit-harian.html

Nilai Polis Premi Dasar/Top Up PENGAMBILAN UNIT (WITHDRAWAL)

Pengambilan Unit (Withdrawal) 1. Minimal Penarikan Dana adalah berdasarkan ketentuan dari setiap produk
Pilihan Dana** Jumlah yang ditarik 2. Minimal Nilai Polis setelah Pengambilan Unit adalah berdasarkan ketentuan dari
Nominal Unit setiap produk
3. Biaya pengambilan unit adalah berdasarkan ketentuan dari setiap produk.
4. Apabila jumlah permintaan Pengambilan Unit melebihi hasil perhitungan maksimal
yang diperbolehkan berdasarkan syarat dan ketentuan Polis, maka jumlah Pengambi-
lan Unit yang diproses adalah sesuai dengan hasil perhitungan maksimal yang
diperbolehkan dan akan diperhitungkan secara proporsional dari semua. Alokasi Dana
Alasan Pengambilan Unit: ________________________________________ Investasi yang ditarik, dengan ketentuan saldo Nilai Polis setelah Pengambilan Unit
Keterangan :
tidak kurang dari nilai minimal yang ditetapkan atau cadangan pajak, mana yang lebih
** Pilihan dana investasi lengkapnya dapat dilihat pada link berikut ini: besar.
https://www.manulife.co.id/id/layanan/performa-investasi/kurs-harga-unit-harian.html
5. Apabila Pemegang Polis tidak menyatakan proporsi dari Alokasi Dana Investasi yang
diambil, maka Pengambilan Unit akan dilakukan secara proporsional dari semua
Alokasi Dana Investasi Polis tersebut.

PENGAKHIRAN POLIS/PEMBATALAN UNIT (FULL SERRENDER) PENGAKHIRAN POLIS/PEMBATALAN UNIT (FULL SURRENDER)
1. Pemulihan kembali atas pengakhiran Polis ini tidak diperkenankan
Alasan Pengakhiran Polis/Pembatalan Unit: 2. Apabila terdapat Banker’s Clause maka Pengakhiran Polis/Pembatalan Unit harus
mendapat persetujuan pihak bank
3. Khusus untuk produk Bundling, dengan pengakhiran polis ini, maka kuasa pendebetan
rekening yang digunakan untuk pembayaran premi/ kontribusi atas polis ini sudah
tidak berlaku lagi/ dihentikan.
4. Biaya Pengakhiran Polis/Pembatalan Unit adalah berdasarkan ketentuan dari setiap
produk.

PINJAMAN POLIS
PINJAMAN POLIS 1. Pinjaman dikenakan bunga majemuk yang besarnya ditentukan oleh Manulife Indonesia.
Besar Pinjaman Polis (Rp/US$) : 2. Bila jumlah Pinjaman Polis melebihi hasil perhitungan maksimal yang diperbolehkan
berdasarkan Ketentuan Polis, maka jumlah Pinjaman yang di proses adalah sesuai
Alasan Pinjaman Polis : dengan hasil perhitungan maksimal yang diperbolehkan.
3. Berlaku untuk produk yang mempunyai manfaat pinjaman polis.
4. Manfaat Pertanggungan / Asuransi yang diterima telah diperhitungkan dengan semua
pinjaman beserta bunga yang belum dilunasi. Bila Pinjaman Polis beserta bunganya
dan seluruh kewajiban Pemegang Polis kepada Manulife telah melebihi Nilai Tunai,
maka Pertanggungan / Asuransi atas Polis ini menjadi berakhir.

Tanda Tangan dan Nama Pemegang Polis

BDI/01/2023
2 dari 7
 Jenis Perubahan Syarat-Syarat Perubahan

PERMINTAAN PEMBATALAN POLIS DALAM MASA MEMPELAJARI POLIS
(FREELOOK)
Alasan Pembatalan Polis Dalam Masa Mempelajari Polis (Freelook) :
PERMINTAAN PEMBATALAN POLIS
DALAM MASA MEMPELAJARI POLIS (FREELOOK)
1. Pemulihan kembali atas pembatalan Polis ini tidak diperkenankan, sehingga apabila
Pemegang Polis ingin untuk ikut serta kembali dalam produk asuransi ini maka wajib
mengajukan permohonan polis baru.
2. Apabila terdapat Banker’s Clause maka pembatalan Polis harus mendapat persetujuan
pihak bank.
3. Khusus untuk produk Bundling, dengan pengakhiran polis ini, maka kuasa
pendebetan rekening yang digunakan untuk pembayaran premi / kontribusi atas polis
ini sudah tidak berlaku lagi / dihentikan.
4. Ketentuan tentang biaya-biaya yang dikembalikan oleh Penanggung kepada
Pemegang Polis sehubungan dengan pembatalan Polis ini merujuk pada ketetuan
Polis.

2 PERUBAHAN DATA PERTANGGUNGAN

PERUBAHAN YANG DITUNJUK
Perubahan Yang Ditunjuk dalam menerima Manfaat Pertanggungan: apabila Tertanggung meninggal dunia, maka Yang Ditunjuk dalam menerima Manfaat Pertanggungan hingga maksimum 100%
(seratus persen) sesuai dengan urutan di bawah ini atau menerima sesuai dengan porsinya yang harus ditentukan sebelumnya pada kolom di bawah ini (harap lampirkan fotokopi dokumen
pendukung):

Nama Lengkap P/W Tempat, Tanggal lahir Hubungan dengan Tertanggung Besarnya Bagian

Jenis Perubahan Syarat-Syarat Perubahan

PERUBAHAN/PERBAIKAN NAMA: 1. Perubahan/Perbaikan Nama harus disertai fotokopi Akta Kelahiran

2. Melampirkan fotokopi identitas Pemegang Polis/Tertanggung yang masih berlaku
Pemegang Polis Tertanggung/ Peserta 3. Melampirkan dokumen lainnya yang diperlukan oleh PT Asuransi Jiwa Manulife
Menjadi: Indonesia (Manulife Indonesia)

PERUBAHAN FREKUENSI PEMBAYARAN PREMI, MENJADI: Perubahan Frekuensi Pembayaran Premi mengikuti syarat dan ketentuan yang berlaku
pada saat pengajuan perubahan dan mengacu kepada ketentuan Polis.
Bulanan 3 Bulanan
6 Bulanan Tahunan

PERUBAHAN UANG PETANGGUNGAN: 1. Berlaku untuk Premi Berkala (khusus untuk perubahan Uang Pertanggungan)
2. Memenuhi persyaratan Underwriting yang berlaku di PT Asuransi Jiwa Manulife
Pertanggungan Dasar, menjadi Rp/USD Indonesia (Manulife Indonesia)
Pertanggungan Tambahan (Rider) 3. Melampirkan fotokopi identitas Tertanggung dan Tanggungan yang masih berlaku
menjadi Rp/USD 4. Melampirkan Formulir Data Diri dan Kesehatan yang telah diisi dengan lengkap
apabila mengajukan perubahan Polis sebagai berikut :
PERUBAHAN PERTANGGUNGAN TAMBAHAN (RIDER): • Penambahan Uang Pertanggungan Pertanggungan Dasar
a. Penambahan Rider: • Penambahan Uang Pertanggungan Pertanggungan Tambahan (Rider)
b. Pembatalan Rider: • Naik Plan Rider Hospitalization
c. Perubahan Rider Hospitalization dari Plan • Penambahan Peserta Rider Hospital Benefit Plus/Healthsafe
Menjadi Plan

Tanda Tangan dan Nama Pemegang Polis

BDI/01/2023 3 dari 7
 Jenis Perubahan Syarat-Syarat Perubahan

PERUBAHAN LAIN-LAIN : Syarat-syarat lainnya disesuaikan dengan jenis perubahan

3 PILIHAN PENGGUNAAN DANA

A. Transfer ke Rekening Pemegang Polis
Ditransfer ke Rekening : Rupiah US Dollar
Nama Bank :
Cabang Bank/Kota :
Nomor Rekening :
Nama Pemilik Rekening :
SWIFT Code/ABA/IBAN**) :
Negara :
Bila dana ditransfer ke luar negeri, mohon jelaskan alasannya:

**) Wajib diisi untuk pembayaran yang ditujukan ke bank luar negeri dan jenis mata uang rekening bank tersebut

4 PERNYATAAN DIRI (WAJIB DIISI)

Apakah Pemegang Polis sedang atau pernah memegang jabatan di Lembaga Pemerintahan, Lembaga Negara, dan/atau Partai Ya Tidak
Politik di dalam atau di luar negeri?
Jika Ya, Mohon isi pertanyaan berikut :
a. Nama Pejabat : d. Masa Jabatan :
b. Nama Institusi : e. Negara :
c. Posisi :

5 DEKLARASI DOMISILI WAJIB PAJAK (WAJIB IISI)

Apakah Pemegang Polis adalah (i) warga negara Amerika Serikat, (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun wajib membayar pajak ke Ya Tidak
Amerika Serikat (karena merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu
tertentu)/Resident Alien* Amerika Serikat, atau (iii) Wajib Pajak Amerika Serikat?
*) Sesuai dengan ketentuan FATCA (lebih lanjut secara rinci dapat diperoleh melalui website IRS di www.irs.gov), Pemegang Polis dianggap sebagai Resident Aliens US untuk tujuan pajak jika
Pemegang Polis memenuhi baik green card test atau subtantial presence test untuk tahun kalender (1 Januari - 31 Desember)

Tanda Tangan dan Nama Pemegang Polis

BDI/01/2023 4 dari 7
A. Rincian Domisili Wajib Pajak
Pilih (√) pilihan yang sesuai dengan status Pemegang Polis. Pilihan dapat lebih dari satu.

Domisili Wajib Pajak Nomor Wajib Pajak

1 Saya merupakan wajib pajak Indonesia. Apabila memilih (√) Silahkan melengkapi
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP):

__ __ . __ __ __ . __ __ __ . __ . __ __ . __ __ __

2 Saya wajib pajak yurisdiksi di luar Indonesia Apabila memilih (√) Silahkan melengkapi Bagian B
Mohon melengkapi Formulir W-9 untuk US Person

B. Rincian Domisili Wajib Pajak Asing.

Jika tidak ada,

Negara/Yuridiksi Nomor Identifikasi Wajib Pajak Jelaskan alasan untuk pilihan B
mohon pilih alasan berikut*:

1. A B C

2. A B C

3. A B C

Alasan:
A. Negara di mana Pemegang Polis memiliki kewajiban pajak tidak menerbitkan Nomor Identifikasi Wajib Pajak
B. Pemegang Polis tidak memiliki Nomor Identifikasi Wajib Pajak
C. Nomor Identifikasi Wajib Pajak tidak diwajibkan (dapat dipilih hanya jika Otoritas Pajak di negara domisili wajib pajak yang disebutkan di atas tidak mewajibkan untuk
menginformasikan Nomor Identifikasi Wajib Pajak)

C. Penjelasan Domisili Wajib Pajak

Jika informasi negara di mana alamat, nomor telepon, negara tempat lahir, kewarganegaraan, identitas kependudukan atau rekening bank berbeda dengan negara/
yurisdiksi Domisili Wajib Pajak Pemegang Polis di atas, mohon memberikan penjelasan pada kolom berikut:
Penjelasan:

6 PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Saya, selaku Pemegang Polis, menyatakan dan menyetujui bahwa:

1. Permohonan ini tidak akan berlaku sebelum diterima dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“Manulife
Indonesia”).
2. Seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan permintaan Pengakhiran Polis/Pembatalan Unit (Full Surrender), Pembatalan Polis dalam Masa Mempela-
jari Polis (Freelook), dan Pengambilan Unit (Withdrawal) adalah sesuai asli dan masih berlaku.
3. Saya memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Manulife Indonesia dengan hak substitusi untuk:
a. Memperoleh dan melakukan verifikasi terhadap data/informasi yang telah saya berikan kepada pihak manapun mengenai diri, keadaan, dan kesehatan saya dari
dokter, klinik, rumah sakit, puskesmas, bank, perusahaan asuransi, badan hukum, instansi pemerintah, perorangan atau organisasi lainnya dan karenanya saya
bertanggung jawab atas segala isinya. Apabila dalam verifikasi tersebut ditemukan suatu keterangan yang tidak benar, maka saya akan tunduk pada syarat dan
ketentuan yang terdapat di dalam Polis.
b. Menggunakan, mengungkapkan, menyediakan data/informasi mengenai saya yang diperoleh dan dikumpulkan oleh Manulife Indonesia atau afiliasinya kepada
pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada pihak reasuransi, penyidik klaim, bank/lembaga keuangan, asosiasi industri dan/atau badan
hukum lain, baik di dalam maupun di luar negeri) baik yang memiliki kerja sama atau tidak dengan Manulife Indonesia atau afiliasinya untuk tujuan pembayaran
klaim dan/atau melakukan proses lainnya yang terkait dengan Polis saya maupun untuk penawaran produk asuransi atau produk keuangan lain, atau kepada pihak
lainnya untuk tujuan pencegahan tindak pidana pencucian uang, suap dan pendanaan terorisme atau terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan dengan proses
pidana/perdata atau proses arbitrase, investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan internal, audit atau pemeriksaan) terhadap Manulife Indonesia,
afiliasi, karyawan atau agen, pelaporan pertukaran informasi antar negara atau untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman dan kode etik
Manulife Indonesia maupun hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda Tangan dan Nama Pemegang Polis

BDI/01/2023 5 dari 7
4. Semua alamat korespondensi dan nomor telepon saya yang telah diinformasikan dalam Formulir SPAJ dapat dipergunakan sebagai media komunikasi Polis.
5. Khusus untuk Polis Unit Link, harga per unit yang digunakan menggunakan acuan Harga Beli dimana harga tersebut ditetapkan oleh Manulife Indonesia pada hari bursa
berikutnya setelah formulir ini beserta kelengkapan dokumennya diterima secara lengkap oleh Manulife Indonesia pada hari bursa (waktu cut off pukul 14:00). Bila
dokumen-dokumen tersebut diterima pada akhir suatu hari bursa maka akan dianggap diterima pada hari bursa berikutnya.
6. Manulife Indonesia berhak untuk menolak transaksi, membatalkan transaksi dan/atau menutup hubungan usaha dengan saya dalam hal saya tidak memenuhi ketentu-
an Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme yang berlaku.
7. Saya tidak memiliki Domisili Wajib Pajak dari negara/yurisdiksi selain yang telah saya sampaikan di atas.
8. Bahwa seluruh pernyataan yang dibuat dalam Deklarasi Domisili Wajib Pajak di atas adalah sesuai dengan pengetahuan saya, benar dan lengkap.
9. Deklarasi Domisili Wajib Pajak di atas akan tetap berlaku kecuali apabila terdapat perubahan terkait status perpajakan saya dan saya akan memberitahukan kepada
Manulife Indonesia dalam 30 (tiga puluh) hari kalender jika terdapat perubahan yang menyebabkan informasi yang ada pada Deklarasi Domisili Wajib Pajak di atas
menjadi tidak benar atau tidak lengkap dan menyampaikan Deklarasi Domisili Wajib Pajak yang terkini.
10. Saya memahami bahwa informasi yang terkandung dalam Deklarasi Domisili Wajib Pajak di atas dapat dilaporkan kepada otoritas yang berwenang termasuk namun
tidak terbatas pada otoritas pajak Indonesia dan/atau otoritas pajak di yurisdiksi lain sesuai dengan peraturan yang berlaku.
11. Saya setuju untuk memberikan salinan dokumen fisik dengan tanda tangan basah pada formulir ini yang telah diserahkan kepada Manulife Indonesia secara
elektronik, sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
12. Saya telah mendapat penjelasan mengenai kemungkinan kerugian yang dapat Saya alami dalam hal melakukan Pengambilan Unit (Withdrawal) Pengakhiran
Polis/Pembatalan Unit (Full Surrender) atas produk asuransi ini untuk penggantian dengan Polis produk asuransi yang lain.
13. Saya/Kami menyatakan akan mematuhi, tunduk dan taat kepada seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di sektor jasa keuangan.
14. Khusus pembatalan/pengakhiran polis produk Bundling, dengan ini Saya menginstruksikan kepada Bank untuk menghentikan pendebetan rekening saya guna pem-
bayaran premi/kontribusi asuransi. Dengan demikian pendebetan rekening guna pembayaran premi/ kontribusi asuransi Manulife Indonesia menjadi sudah tidak
berlaku lagi.

7 PERSETUJUAN DAN PENGGUNAAN DATA PRIVASI

PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“Manulife Indonesia”) memahami bahwa privasi dan penggunaan informasi pribadi Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat merupakan
hal yang penting bagi Pemegang Polis sehubungan dengan memulai atau melanjutkan hubungan sebagai nasabah Manulife Indonesia, atau pengawasan produk dan/atau layanan.
Manulife Indonesia memastikan bahwa pengumpulan dan penggunaan informasi pribadi Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat merupakan hal yang penting bagi bisnis
Manualife Indonesia karena memungkinkan Manulife Indonesia untuk mengevaluasi, menerbitkan, dan mengadministrasi polis yang telah Pemegang Polis ajukan sekaligus memungkink-
an Manulife Indonesia untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan dari pihak yang berwenang.

Dengan menandatangani pernyataan di bawah ini dan/atau melengkapi informasi pribadi pada dan/atau mengajukan aplikasi, Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat
mengerti dan setuju bahwa:
1. Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat mengerti bahwa Manulife Indonesia adalah anggota perusahaaan dari Manulife Financial Group dan karenanya mempunyai
kewajiban untuk memenuhi ketentuan baik dari badan pemerintahan lokal maupun asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan asing) serta kewajiban hukum lainnya dari waktu ke
waktu terkait dengan tetapi tidak terbatas pada pembagian informasi dan pelaporan pajak dan pemotongan atas pembayaran yang harus dibayarkan dari Pemegang Polis kepada
Manulife Indonesia dari waktu ke waktu (“Ketentuan Hukum Dan Peraturan Perundang-Undangan”).
2. Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada Manulife Indonesia dan Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik
Manfaat akan memberikan Manulife Indonesia informasi yang Manulife Indonesia minta dari waktu ke waktu dan mengijinkan Manulife Indonesia untuk memberikan informasi
tersebut kepada pihak berwenang lokal dan asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan asing), afiliasi, perusahaan induk atau grup Manulife untuk memenuhi ketentuan Hukum Dan
Peraturan Perundang-Undangan ini.
3. Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat akan memberitahukan Manulife Indonesia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender atau sesegera mungkin atas segala perubah-
an informasi yang telah Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat berikan kepada Manulife Indonesia , termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status
wajib pajak Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat seperti perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telepon dan kewarganegaraan.
4. Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat dengan ini melepaskan hak-hak yang mungkin Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat miliki yang dapat mencegah
Manulife Indonesia untuk memenuhi ketentuan Hukum Dan Peraturan Perundang-Undangan.
5. Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat mengerti dan setuju bahwa Manulife Indonesia dapat memotong pembayaran kepada Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik
Manfaat; atau Manulife Indonesia dapat menunda atau mengakhiri polis Pemegang Polis jika Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat (atau setiap pengganti atau penerima
pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari polis Pemegang Polis) gagal untuk memberikan informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap waktu Pemegang
Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari polis ini) menarik persetujuan atau menyang-
gah pernyataan yang diberikan di atas.
6. Keberlanjutan polis Pemegang Polis dalam menggunakan produk dan layanan Manulife Indonesia dianggap sebagai persetujuan untuk Manulife Indonesia untuk memproses informasi
pribadi Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat untuk semua tujuan yang dijelaskan di atas. Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat dapat memilih untuk tidak
memberikan persetujuan atau untuk membatasi persetujuan Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat kepada Manulife Indonesia untuk memproses dan menyimpan
informasi pribadi Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat dengan memberikan surat tertulis kepada Manulife Indonesia . Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat
memahami dan menyetujui apabila Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat tidak memberikan atau memberikan seluruh atau sebagian persetujuan kepada Manulife
Indonesia , maka dapat berdampak pada terbatasnya produk dan layanan yang diberikan Manulife Indonesia dan/atau berakhirnya polis yang dimiliki Pemegang Polis.

Apabila Pemegang Polis, Tertanggung dan Pemilik Manfaat hendak mengakses atau merubah informasi pribadi atau merubah dan/atau menarik sebagian persetujuan Pemegang Polis,
Tertanggung dan Pemilik Manfaat untuk penggunaan informasi pribadi, Anda dapat menghubungi Manulife Customer Contact Center melalui telepon di 021 2555 7777 dan e-mail ke
CustomerServiceId@manulife.com

Tanda Tangan dan Nama Pemegang Polis

BDI/01/2023 6 dari 7
Ditandatangani di: ___________________________________________
Tanggal : / / (tgl/bln/thn)

Waktu untuk dihubungi:

Pemegang Polis Tertanggung/Peserta
Hari : ____________________
Tanggal : ____________________
Jam : ____________________

(Tanda Tangan & Nama Jelas) (Tanda Tangan & Nama Jelas)

Setiap Permintaan Perubahan Polis, mohon disertakan Fotokopi Identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku

PERNYATAAN TENAGA PEMASAR/PEMBERI REFERENSI

• Saya bertemu dan melihat Pemegang Polis dan/atau Tertanggung (termasuk seluruh Tanggungan) dan menyaksikan Pemegang Ya Tidak
Polis dan/atau Tertanggung menandatangani Formulir ini:
Bila “Tidak”, mohon jelaskan:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

• Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang terdapat dalam Formulir ini adalah keterangan yang diberikan oleh Pemegang
Polis dan/atau Tertanggung.

TENAGA PEMASAR PEMBERI REFERENSI SUPERVISOR

Nama : ___________________________ ___________________________

Kode : ___________________________ ___________________________
No. HP : ___________________________ ___________________________ _____ / ____________________
No. AAJI : ___________________________ ___________________________ (Kode dan Nama)
NIP (Petugas Bank) : ___________________________ ___________________________
Alamat E-mail : ___________________________ ___________________________

Tanda Tangan : ___________________________ ___________________________ ___________________________

(Tanda Tangan)

BDI/01/2023 7 dari 7