Pelaksanaan Survaelans Gizi Kabupaten/kota

2080.002.011.A
Jumlah
No Kabupaten Belanja Bahan (521211) Honor output kegiatan (521213) Belanja barang non operasional lainnya (521219)
diterima
ATK Konsumsi rapat Honor petugas analisa data Validasi data
1 Kab. Tapanuli Utara 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
2 Kab. Humbang Hasundutan 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
3 Kab. Toba Samosir 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
4 Kab. Simalungun 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
5 Kab. Samosir 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
6 Kab. Labuhan Batu 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
7 Kab. Labuhan Batu Utara 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
8 Kab. Labuhan Batu Selatan 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
9 Kab. Asahan 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
10 Kab. Pakpak Bharat 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
11 Kab. Batu Bara 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
12 Kab. Serdang Bedagai 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
13 Kab. Deli Serdang 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
14 Kab. Tapanuli Selatan 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
15 Kab. Padang Lawas Utara 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
16 Kab. Padang Lawas 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
17 Kab. Langkat 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
18 Kab. Karo 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
19 Kota Tebing Tinggi 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
20 Kota Pematang Siantar 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
21 Kota Tanjung Balai 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
22 Kota Binjai 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
23 Kota Sibolga 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
24 Kota Padang Sidempuan 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
25 Kab. Mandailing Natal 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
26 Kab. Dairi 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
27 Kab. Tapanuli Tengah 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
28 Kota Medan 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
29 Kab. Nias 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
30 Kab. Nias Selatan 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
31 Kab. Nias Barat 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
32 Kab. Nias Utara 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
33 Kota Gunung Sitoli 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 10 or x 1 kk x 1 bln x 20,000 = 200,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 150,000 = 150,000 1 or x 1 kk x 1 bln x 100,000 = 100,000 550,000
Total 3,300,000 6,600,000 4,950,000 3,300,000 18,150,000
 Tolok Ukur/ Mak : 2080.002.011.521211
Tahun Anggaran : 2013
Paraf :
Sudah Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat
Satker Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara (03)
di - Medan

Uang Sebanyak : EMPAT RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Lunas biaya ATK dalam rangka Pelaksanaan Survaelans Gizi, di Kabupaten Labuhanbatu Utara
Provinsi Sumatera Utara TA. 2013

Jumlah : Rp 400,000
Setuju dibayar : Aek Kanopan, Juli 2013
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar,
Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima,
Satker Dinas Kesehatan Provsu (03), Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat, Diketahui oleh, CV.EBTARIO

Ros Idah R Berutu, SKM, M.Kes Mustafa Dr.Asal Meliala ………………….

NIP. 19640218 198402 2 002 NIP. 19720612 199203 1 002 NIP. 19660326 200604 1 001 Pimpinan
 Aek kanopan, Juli 2013

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Labuhanbatu Utara
di - Aek Kanopan

BON FAKTUR

No Banyaknya Nama Barang @ Jumlah (Rp)

1 4 rim kertas HVS 49,000 196,000

2 4 lusin balpoint 30,000 120,000

3 8 set spidol 8,000 64,000

4 8 buah pinsil 2,500 20,000

Jumlah 400,000

Barang-barang tersebut diatas Hormat Kami,

telah diterima dengan baik.

CV.EBTARIO
 Tolok Ukur/ Mak : 2080.002.011.521211
Tahun Anggaran : 2013
Paraf :
Sudah Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat
Satker Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara (03)
di - Medan

Uang Sebanyak : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Lunas biaya Konsumsi Rapat dalam rangka Pelaksanaan Survaelans Gizi, Tgl Maret 2012, di Kabupaten Labuhanbatu Utara
Provinsi Sumatera Utara TA. 2013

Jumlah : Rp 200,000
Setuju dibayar : Aek Kanopan, Juli 2013
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar,
Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima,
Satker Dinas Kesehatan Provsu (03), Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat, Diketahui oleh, RM Embun Pagi

Ros Idah R Berutu, SKM, M.Kes Mustafa Dr.Asal Meliala Yono

NIP. 19640218 198402 2 002 NIP. 19720612 199203 1 002 NIP. 19660326 200604 1 001 Pimpinan
 Aek Kanopan, Juli 2013

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Labuhanbatu Utara
di - Aek Kanopan

BON FAKTUR

No Banyaknya Nama Barang @ Jumlah (Rp)

1 10 Orang Snack 5,000 50,000

2 10 Orang Makan Siang 15,000 150,000

Jumlah 200,000

Barang-barang tersebut diatas Hormat Kami,

telah diterima dengan baik. RM.Embun Pagi

Yono
 DAFTAR HADIR PESERTA
PELAKSANAAN SURVEILANS GIZI DI KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
TANGGAL . Juli 2013

NO NAMA JABATAN Tanda Tangan

1 Farida Mariani Aritonang Tenaga Pelaksana Gizi

1…………………..

2 Erawati Nababan Tenaga Pelaksana Gizi

2…………………..

3 Syafrawati Tambunan Tenaga Pelaksana Gizi

3…………………..

4 Rahniati Tenaga Pelaksana Gizi

4…………………..

5 Fentina Dumaris Tenaga Pelaksana Gizi

5……………………

6 Sri Harwini Tenaga Pelaksana Gizi

6…………………..

7 Elfitriana Nababan Tenaga Pelaksana Gizi

7……………………

8 Reliana Damanik Tenaga Pelaksana Gizi

8……………………

9 Nur Elfitah Hanum Tenaga Pelaksana Gizi

9……………………

10 Masriani Ritonga Tenaga Pelaksana Gizi

10…………………

Aek Kanopan, Juli 2013

Yang membuat daftar,

Dr.Asal Meliala
NIP. 19660326 200604 1 001
 Tolok Ukur/ MAK : 2080.002.011.521213 Tahun Anggaran : 2013
Nomor Bukti : …………………..
Tanggal : …………………..
Paraf : …………………..

KUITANSI/ BUKTI/ PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat
Satker Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara (03)
di - Medan

Terbilang : ENAM RATUS RIBU RUPIAH

Jumlah : Rp 600,000

Untuk Pembayaran : Lunas biaya Honor petugas Analisa Data rangka Pelaksanaan Survaelans Gizi Kabupaten Labuhanbatu Utara
Sebagai bukti pembayaran kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat TA. 2013

Diketahui oleh :
An. Kuasa Pengguna Anggaran Aek Kanopan, Juli 2013
Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar :
Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima/ membayarkan :
Satker Dinas Kesehatan Provsu (03), Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat,

Ros Idah R Berutu, SKM, M.Kes Mustafa dr.Asal Meliala

NIP. 19640218 198402 2 002 NIP. 19720612 199203 1 002 NIP. …………………….
Daftar : Biaya Honor petugas analisa data (Bulan : Maret) di Kabupaten Labuhanbatu Utara
dalam rangka Pelaksanaan Survaelans Gizi
Sebagai bukti pembayaran kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat TA. 2013

HONOR/ JUMLAH JUMLAH JUMLAH

NO NAMA NIP GOL PPh 21 TANDA TANGAN
BULAN BULAN HONOR DITERIMA

1 Dr.Asal Meliala 19660326 200604 1 001 III 150,000 4 600,000 30,000 570,000
1. ………………
Jumlah 150,000 600,000 30,000 570,000

Diketahui oleh :
An. Kuasa Pengguna Anggaran Aek kanopan., Juli 2013
Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar :
Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima/ membayarkan :
Satker Dinas Kesehatan Provsu (03), Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat,

Ros Idah R Berutu, SKM, M.Kes Mustafa Dr.Asal Meliala

NIP. 19640218 198402 2 002 NIP. 19720612 199203 1 002 NIP. 19660326 200604 1 001
 Tolok Ukur/ MAK : 2080.002.011.521219 Tahun Anggaran : 2013
Nomor Bukti : …………………..
Tanggal : …………………..
Paraf : …………………..

KUITANSI/ BUKTI/ PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat
Satker Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara (03)
di - Medan

Terbilang : EMPAT RATUS RIBU RUPIAH

Jumlah : Rp 400,000

Untuk Pembayaran : Lunas biaya pengganti transport petugas Validasi Data rangka Pelaksanaan Survaelans Gizi Kabupaten Labuhanbatu Utara
Sebagai bukti pembayaran kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat TA. 2013

Diketahui oleh :
An. Kuasa Pengguna Anggaran Aek Kanopan, Juli 2013
Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar :
Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima/ membayarkan :
Satker Dinas Kesehatan Provsu (03), Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat,

Ros Idah R Berutu, SKM, M.Kes Mustafa Rosmawati Sihombing

NIP. 19640218 198402 2 002 NIP. 19720612 199203 1 002 NIP.19660427 198903 2 002
Daftar : Biaya transport petugas Validasi Data Kabupaten Labuhanbatu Utara
dalam rangka Pelaksanaan Survaelans Gizi Kabupaten/ Kota
Sebagai bukti pembayaran kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat TA. 2013

Transport
No. Nama NIP Gol Jabatan Intansi Jlh Biaya/ Jumlah Biaya Jumlah diterima Tanda Tangan
Transpo Transport (Rp)
rt (Rp)

1 ROSMAWATI SIHOMBING 19660427 198903 2 002 III Staff Yankes Dinas Kesehatan 4 OT 100,000 400,000 400,000
1. …………..
Jumlah 400,000

Terbilang : SERATUS RIBU RUPIAH

Diketahui oleh :
An. Kuasa Pengguna Anggaran Aek Kanopan, Juli 2013
Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar :
Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima/ membayarkan :
Satker Dinas Kesehatan Provsu (03), Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat,

Ros Idah R Berutu, SKM, M.Kes Mustafa Rosmawati Sihombing

NIP. 19640218 198402 2 002 NIP. 19720612 199203 1 002 NIP.19660427 198903 2 002
 DAFTAR HADIR PESERTA
PELAKSANAAN SURVAELANS GIZI KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
TANGGAL , 2013
No. Nama NIP Jabatan Intansi / Puskesmas Tanda Tangan

1 Farida Mariani Aritonang 19741008 200701 2 002 TPG Aek Kanopan 1. ……………………………..
2 Ruri Meita Sari Napitupulu 19880113 201001 2 011 TPG Londut 2. ……………………………
3 Erawati Nababan 19790819 201101 2 005 TPG Sonomartani 3………………………………
4 Sarmauli Gultom 140297452 TPG Sukarame 4……………………………..
5 Syafrawati Tambunan 19730310 199603 2 001 TPG Gunting saga 5………………………………
6 Siti Aisyah 19880405 201101 2 006 TPG Simangalam 6……………………………..
7 Rahniati 19770312 200807 2 004 AMG Kampung Mesjid 7………………………………
8 Santi Erdiwati Manik 19751203 200801 2 003 TPG Kuala bangka 8……………………………..
9 Fentina Dumaris 19730205 199303 2 003 TPG Tanjung Leidong 9……………………………..
10 Sri Harwini 19770923 199803 2 004 TPG Bandar Durian 10…………………………..
11 Maimunah hasibuan 19821220 200502 2 010 TPG Simonis 11……………………………
12 Elfitriana Nababan 19810728 201101 2 005 TPG Aek Korsik 12…………………………..
13 Reliana Damanik 19660121 198802 2 001 TPG Aek Kota batu 13…………………………….
14 Tiur Maria Sinaga 19661025 199402 2 001 TPG Kampung pajak 14………………………….
15 Nur Elfitah Hanum 19790217 201102 2 003 TPG Blongkut 15…………………………….
16 Murni Andriani 19830208 201001 2013 TPG Tanjung Pasir 16…………………………..
17 Masriani Ritonga 19860306 201101 2 008 TPG Marbau 17………………………………

Aek Kanopan, Juli 2013

Yang membuat daftar,

Dr.Asal Meliala
NIP. 19660326 200604 1 001