Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas

PEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN
PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA
TAHUN 2022
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan Hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Puskesmas Kecamatan Jatinegara. Buku ini kami susun
sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam
pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana
akreditasi Puskesmas Kecamatan Jatinegara.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh
kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip
akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan
dengan sesuai. Buku ini berisi acuan yang dapat digunakan dalam menyusun
dokumen akreditasi Puskesmas Kecamatan Jatinegara.
Pada kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan ucapan
terima kasih dan apresiasi kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam
proses penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi di Puskesmas
Kecamatan Jatinegara.
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah karyawan
dalam menyiapkan dokumen akreditasi di Puskesmas Kecamatan Jatinegara.
Jakarta, 27 Juni 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan
Jatinegara
dr. Aditya Galatama Purwadi,MARS

NIP. 197907192010011011
ii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL............................................................................................... i
KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................ iii
Bab I. Pendahuluan ............................................................................................. 1
A. Latar Belakang ..................................................................................... 1
B. Maksud dan Tujuan ............................................................................. 1
C. Sasaran ................................................................................................ 2
D. Dasar Hukum ....................................................................................... 2
Bab II. Dokumentasi Akreditasi Puskesmas Kecamatan Jatinegara .................. 4
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber .................................................. 4
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP.......................................................... 4
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan ............................................... 5
Bab III. Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskemas Kecamatan Jatinegara.... 7
A. Tata Naskah.......................................................................................... 7
B. Kebijakan .............................................................................................. 12
C. Manual Mutu......................................................................................... 19
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Kecamatan Jatinegara .............. 21
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan .............................. 24
F. Pedoman/ Panduan .............................................................................. 27
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan .............................. 32
H. Standar Operasional Prosedur (SOP) .................................................. 35
I.Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP............................................. 46
J. Rekam Implementasi ............................................................................ 49
Bab IV. Penutup .................................................................................................. 50
Daftar Pustaka...................................................................................................... 51
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi Puskesmas di wilayah Kecamatan Jatinegara adalah bagaimana
mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi
Puskesmas di wilayah Kecamatan Jatinegara dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
Puskesmas di wilayah Kecamatan Jatinegara. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas di wilayah
Kecamatan Jatinegara secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan,
Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas di wilayah
Kecamatan Jatinegara memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi di
wilayah Puskesmas Kecamatan Jatinegara.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi Puskesmas di wilayah Kecamatan Jatinegara.
2. Tujuan
1
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas di wilayah Kecamatan Jatinegara
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas di
wilayah Kecamatan Jatinegara,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas Kecamatan Jatinegara,
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas di wilayah Kecamatan Jatinegara.
C. SASARAN
1. Pelatih akreditasi
2. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas di wilayah Kecamatan
Jatinegara
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Mutu, pelaksana, dan Tim
Akreditasi di wilayah Puskesmas Kecamatan Jatinegara.
4. Pemerhati akreditasi di wilayah Puskesmas Kecamatan Jatinegara.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
Pemerintahan Daerah;
Tenaga Kesehatan;
2
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 99
Tahun 2021 tentang Tata Naskah Dinas.
3
BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS DI WILAYAH KECAMATAN JATINEGARA
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur), Kerangka Acuan
Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan
sebagai dokumen internal.
Selain dokumen akreditasi, ada pula naskah dinas yang berkaitan
dengan ketatausahaan, seperti surat edaran, surat menyurat, nota dinas,
perjanjian kerja sama, surat panggilan, pengumunan, laporan, notulen rapat
dan lain-lain.
Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas di wilayah Kecamatan
Jatinegara.
Penandatanganan surat keputusan, perjanjian kerja sama, surat
edaran, dan surat panggilan oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara.
Selain surat di atas, penandatanganan oleh masing-masing Kepala
Puskesmas Kelurahan.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Pemerintah Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas di wilayah
Kecamatan Jatinegara dalam menyelenggarakan administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di setiap unit dan
dikendalikan di Puskesmas Kecamatan Jatinegara tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
4
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
1. Dokumen Master
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan ke tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas wilayah Kecamatan Jatinegara
digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen master diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Kecamatan
Jatinegara adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas Kecamatan Jatinegara :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Kecamatan Jatinegara,
c. Manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas Kecamatan
Jatinegara :
5
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas di wilayah
Kecamatan Jatinegara perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti
foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
6
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Tata Naskah
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas Kecamatan Jatinegara
memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi
dengan mengacu pada Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 99 tahun 2016
tentang Tata Naskah Dinas dan Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan, Adapun ketentuan yang
dipergunakan oleh Puskesmas Kecamatan Jatinegara adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta.
b. Naskah Dinas Elektronik adalah informasi yang terekam dalam media
elektronik sebagai alat komunikasi kedinasan, yang dibuat dan/atau
diterima oleh pejabat/pimpinan yang berwenang di lingkungan
Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, untuk kecepatan
dan kemudahan dalam proses pengambilan keputusan dengan
berdasarkan tata naskah dinas
c. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengelolaan,
distribusi dan penyimpanan Naskah Dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
d. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang bertuliskan nama jabatan atau
nama Perangkat Daerah/Unit Kerja Perangkat Daerah yang ditempatkan
di bagian paling atas halaman kertas.
e. Kop Naskah Dinas Per Daerah/Unit Kerja pada Perangk:at Daerah yang
selanjutnya disebut Kop Naskah Dinas PD/UKPD adalah Kop Naskah
Dinas dengan menggunakan lambang Pemerintah Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat
Daerah/Unit Kerja pada Perangkat Daerah.
7
f. Kop Naskah Dinas PD/UKPD Beralamat adalah Kop Naskah Dinas
untuk menuangkan/membuat Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan
surat yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah/Unit Kerja
pada Perangkat Daerah.
g. Kop Naskah Dinas PD/UKPD Tanpa Alamat adalah Kop Naskah Dinas
untuk menuangkan/membuat Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan
surat yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah Unit Kerja
pada Perangkat Daerah.
h. Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas yang digunakan untuk
mengesahkan suatu Naskah Dinas setelah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
i. Sampul Naskah Dinas adalah amplop yang bertuliskan nama jabatan
atau nama Perangkat Daerah/Unit Kerja pada Perangkat Daerah yang
ditempatkan di bagian atas amplop.
j. Format adalah pengaturan yang menggambarkan tata letak dan
redaksional serta penggunaan lambang, logo, dan stempel dinas.
k. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
l. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat di bawahnya.
m. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
n. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani Naskah
Dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
o. Unit Kerja pada Perangkat Daerah yang selanjutnya disebut UKPD
adalah Unit Kerja atau Subordinat Perangkat Daerah.
p. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
q. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
r. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
8
s. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
t. Surat keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal
a. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
c. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
d. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
e. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
f. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
g. Surat pengantar adalah naskah dinas beisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
h. Notulen rapat adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau hasil rapat.
i. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
9
u. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas
keterkaitan, Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.
v. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan
meyakinkan.
w. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar,
tingkat keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan
sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan kualitas kertas.
x. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat
diterima), segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting
(batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan biasa (batas waktu
maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
y. Pengetikan :
a. Bentuk Huruf (fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial ukuran
12 dan spasi 1 sampai 1,5 sesuai kebutuhan
2) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital
Arial ukuran 22 bold spasi 1,5 dan logo puskesmas yang
berdiameter 5 cm.
b. RuangTepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas,yaitu:
1) Ruang tepi atas : 2,5 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : 3 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : 2,5 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
10
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas.
z. Format kepala naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional
Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi
Puskesmas di wilayah Kecamatan Jatinegara.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah seperti tersebut
di atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.
a. Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan
Puskesmas Kecamatan Jatinegara beserta cara pembuatan isinya,
susunannya adalah sebagai berikut :
Keterangan pada kop surat keputusan :

Kop surat keputusan menggunakan spasi 1,15; Puskesmas Kecamatan
Jatinegara menggunakan Tulisan Bookman Old Style 12 dengan
Capslock dan Bold/ditebalkan.
aa. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas
adalah HVS 80 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang
digunakan adalah Folio/ F4 (215 x 330 mm).
bb. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
cc. Metode Penomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
a. Pedoman menggunakan formasi : XXX/POKJA/PED/NAMA UNIT-NO
URUT/TAHUN
11
Keterangan :
XXX : Kode Puskesmas
PKC Jatinegara, ditulis JTG
PKL Kampung Melayu, ditulis KM
PKL Balimester, ditulis BM
PKL Bidara Cina I ditulis BC1
PKL Bidara Cina II ditulis BC2
PKL Bidara Cina III, ditulis BC3
PKL Cipinang Cempedak, ditulis CC
PKL Rawa Bunga, ditulis RB
PKL Cipinang Muara, ditulis CM
PKL Cipinang Besar Utara, ditulis CBU
PKL Cipinang Besar Selatan I, ditulis CBS1
PKL Cipinang Besar Selatan II, ditulis CBS2
POKJA : Kode Pokja, ditulis :
ADM bila Admen
UKM bila UKM
UKP bila UKP
PED : Kode Pedoman, ditulis PED
NAMA UNIT-No Urut : Kode Nama Unit, ditulis Mutu/TB/GIZI, diikuti
dengan tanda “-“ dan nomor urut pedoman
TAHUN : Kode Tahun, ditulis dengan tahun terbit angka,
contoh : 2022
b. Panduan menggunakan formasi : XXX/POKJA/PND/NAMA UNIT-NO

URUT/TAHUN
Keterangan :
12
ADM bila Admen
UKM bila UKM
UKP bila UKP
PND : Kode Panduan, ditulis PND
dengan tanda “-“ dan nomor urut panduan
TAHUN : Kode Tahun, ditulis dengan 4 digit angka tahun
terbit, contoh : 2022
c. Surat Keputusan (SK)

Puskesmas Kecamatan menggunakan formasi : XX TAHUN YYYY
Keterangan :
XX : Kode Nomor urut SK, ditulis dengan dua digit
angka
YYYY : Kode Tahun, ditulis dengan 4 digit angka tahun
Puskesmas Kelurahan menggunakan formasi: AA/XX TAHUN YYYY
Keterangan :
AA : Kode urut puskesmas:
01 : PKL Kampung Melayu
02 : PKL Balimester
03 : PKL Bidara Cina I
04 : PKL Bidara Cina II
05 : PKL Bidara Cina III
06 : PKL Cipinang Cempedak
07 : PKL Rawa Bunga
08 : PKL Cipinang Muara
13
09 : PKL Cipinang Besar Utara
10 : PKL Cipinang Besar Selatan I
11 : PKL Cipinang Besar Selatan II
XX : Kode Nomor urut SK, ditulis dengan dua digit
angka
YYYY : Kode Tahun, ditulis dengan 4 digit angka tahun
d. Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan formasi :

XXX/SOP/POKJA/NAMA UNIT-NO URUT
SOP : Standar Operasional Prosedur
ADM bila Admen
UKM bila UKM
UKP bila UKP
dengan tanda “-“ dan nomor urut SOP
14
e. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) menggunakan formasi :
XXX/POKJA/KAK/NAMA UNIT-NO URUT/TAHUN
ADM bila Admen
UKM bila UKM
UKP bila UKP
KAK : Kode Kerangka Acuan Kerja (KAK), ditulis KAK
NAMA UNIT-No Urut : Kode Nama Unit, ditulis Mutu/TB/GIZI/Bab
Akreditasi, diikuti dengan tanda “-“ dan nomor urut
panduan
TAHUN : Kode Tahun, ditulis dengan 4 digit angka tahun
f. Dokumen Eksternal menggunakan formasi : XXX/POKJA/DE/NAMA

UNIT-NO URUT/TAHUN
15
ADM bila Admen
UKM bila UKM
UKP bila UKP
DE : Kode Dokumen Eksternal, ditulis DE
dengan tanda “-“ dan nomor urut pedoman
TAHUN : Kode Tahun, ditulis dengan tahun terbit angka,
contoh : 2022
B. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Kecamatan Jatinegara yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Kecamatan Jatinegara. Penyusunan
Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Gubernur, Peraturan Menteri dan pedoman
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Suku
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Kecamatan Jatinegara dapat dituangkan dalam lampiran dari
peraturan/keputusan tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan dengan
Peraturan Gubernur yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
16
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Kepala Puskesmas
Kecamatan Jatinegara) Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital di awal
kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), serta diletakkan di
bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Huruf awal kata “Mengingat” ditulis dengan huruf kapital di awal kata
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), serta diletakkan di
bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
17
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum diktum,
Misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Nama kepala tanpa gelar dan menggunakan NIP.
6. Tatalaksana Pembuatan Kebijakan / surat Keputusan
a. Kebijakan/Surat Keputusan
Susunan Kebijakan/Surat Keputusan terdiri atas judul keputusan,
pembukaan keputusan, penutup, dan lampiran (apabila diperlukan)
1) Judul keputusan terdiri atas:
a) Frasa KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN
JATINEGARA;
b) Kata NOMOR... TAHUN...;
c) Kata TENTANG; dan
d) Nama Keputusan.
18
2) Pembukaan keputusan terdiri atas:
a) Frasa DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA;
b) Frasa KEPALA PUSKESMAS;
c) Konsideran Menimbang dan Mengingat;
d) Kata MEMUTUSKAN;
e) Kata Menetapkan; dan
f) Nama Keputusan diketik seluruhnya dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
3) lsi keputusan dirumuskan dalam diktum KESATU, KEDUA dan
seterusnya.
4) Penutup keputusan terdiri atas:
a) Penandatanganan keputusan yang memuat:
 Tempat dan tanggal penetapan;
 Nama jabalan;
 Tanda tangan; dan
 Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar
dan pangkat disertai NIP.
b) Tembusan.
5) Cara Pengetikan:
a) Frasa KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS... diketik 5 spasi di
bawah Kop Naskah Dinas;
b) Kata NOMOR... TAHUN... diketik 2 spasi dari baris di atasnya;
c) Kata TENTANG diketik 2 spasi dari baris di atasnya;
d) Judul KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS diketik 2 spasi dari
baris di atasnya dan diketik secara simetris;
e) Frasa DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA diketik 3
spasi dari baris di atasnya;
f) Frasa KEPALA PUSKESMAS... diketik 3 spasi dari baris di
atasnya dan diberi tanda baca koma (,);
g) Pengetikan huruf a sampai dengan huruf f disusun secara
simetris di tengah lebar naskah;
h) Kata Menimbang diketik 3 spasi dari baris di atasnya dan 7 spasi
dari margin kiri;
i) Setelah kata Menimbang diketik tanda baca titik dua. 20 spasi
19
dari margin kiri;
j) Tiap-tiap pokok pikiran pada konsideran menimbang diawali
dengan huruf abjad serta dimulai dengan kata bahwa dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;);
k) Kata Mengingat diketik seperti pengetikan huruf h dan huruf i;
l) Isi konsideran diketik 22 spasi dari margin kiri atau 2 spasi dari
tanda baca titik dua;
m) Jika dasar hukum memuat lebih dari satu peraturan perundang-
undangan, tiap dasar hukum diawali dengan angka arab 1,2,3
dan seterusnya, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;);
n) Kata MEMUTUSKAN diketik di tengah lebar naskah 3 spasi dari
baris di atasnya dan diberi tanda baca titik dua;
o) Kata Menetapkan diketik 3 spasi dari baris di atasnya 7 spasi
dari margin kiri;
p) Sesudah kata Menetapkan diketik tanda baca titik dua, 20 spasi
dari margin kiri;
q) Penulisan judul keputusan dimulai dengan frasa KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS... diikuti dengan nama keputusan diketik
dengan huruf kapital, 2 spasi dari tanda baca titik dua dan
diakhiri dengan tanda baca titik;
r) Frasa diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya diketik 2 spasi
dari baris di atasnya;
s) Isi diktum diketik 22 spasi dari margin kiri atau 2 spasi dari tanda
baca titik dua dan diakhiri dengan tanda baca titik;
t) Masing-masing diktum diketik 2 spasi dari baris di atasnya;
u) Diktum terakhir menyatakan Keputusan ini mulai berlaku pada
tanggal dltetapkan;
v) Nama tempat ditetapkannya keputusan diketik 4 spasi dari baris
di atasnya, 45 spasi dari margin kiri didahului dengan frasa
Ditetapkan di Jakarta;
w) Tanggal, bulan dan tahun ditetapkannya keputusan kepala
puskesmas diketik 1 spasi dari baris di atasnya, didahului
dengan frasa pada tanggal;
x) Frasa KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA...
20
diketik 2 spasi dari baris di atasnya dan diberi tanda baca koma;
y) Nama Kepala Puskesmas diketik 5 - 6 spasi dari baris di
atasnya; dan kata Tembusan diketik 2 spasi dari baris di
atasnya, 7 spasi dari margin kiri dan diikuti dengan tanda baca
titik dua untuk tembusan yang lebih dari satu, sedangkan
tembusan yang hanya satu langsung diketik lurus di bawah baris
di atasnya.
z) Penggunaan jenis huruf Bookman Old Style dengan ukuran 12
(dua belas) untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan
saraf;
aa)Spasi antar baris 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu koma lima)
sesuai kebutuhan;
bb)Pencantuman halaman:
 Letak : di atas tengah
 Format :
- Lembar pertama : tanpa nomor halaman, dan
- Lembar kedua dan seterusnya: -2-, -3-, dst
cc) Tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menanda tangani.
7. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara, dituliskan
nama tanpa gelar.
8. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Kecamatan Jatinegara
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara
tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Kecamatan
Jatinegara hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
21
2. Untuk format judul Peraturan / Surat Keputusan Bookman Old Style 12 di
bold huruf besar semua, sesuai contoh di atas, jarak antara garis dan judul
enter 2x, paragraf jarak antara menimbang dan mengingat menggunakan
after 6 spasi 1,5, dan jarak antara mengingat dan memutuskan enter 2x,
memutuskan menggunakan huruf besar semua, poin penetapan dalam
memutuskan dibuat dengan urutan : Kesatu, Kedua dan seterusnya (dengan
huruf kecil), menimbang, mengingat, menetapkan (dengan huruf kecil), jarak
antara tulisan ditetapkan dan poin urutan penetapan enter 3x, ditetapkan
dan pada tanggal dan kepala puskesmas spasi 1, tulisan Kepala
Puskesmas Kecamatan Jatinegara dan nama kepala puskesmas enter 3x
22
Contoh Format Pengetikan Keputusan Kepala Puskesmas
)5 spasi
)
)
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
) 2spasi
NOMOR... TAHUN...
) 2spasi
TENTANG
)2spasi
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
) 3spasi
)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
) 3spasi
)
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
) 3spasi
-7 spasi-)
Menimbang a. bahwammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2 spasi-------- 20 spasi------- )2spasi
b. bahwammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
) 2 spasi
-------- 22 spasi------ c.Dan seterusnya;
) 3 spasi
)
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor... Tahun... tentang ...;
) 2spasi
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
) 2spasi
3. Dan seterusnya;
) 3spasi
)
MEMUTUSKAN:
) 3spasi
-7 spasi-)
Menetapkan :KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATANJATINEGARA TENTANGMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
) 2 spasi
KESATU :Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
------22 spasl------ )2 spasi
KEDUA :Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
) 2 spasi
KETIGA :Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
)4spasi
)
)
-------------------------45 spasi--------------- DItetapkan di Jakarta
pada tanggal xx Mmmmmm xxxx
) 2spasl
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA
stempel instansi ) 5 - 6 spasi
)
)
) tanda tangan
NAMAJELAS
NIP
) 2spasi
-7 spasi-
Tembusan:
1. Mmmmmmmmmm
2. Dan seterusnya
23
C. Notulen Rapat
Notulen Rapat Hasil Rapat
a. Penjelasan
Notulen rapat hasil rapat merupakan catatan atau laporan singkat yang berisi,
waktu, peserta dan hal yang dibicarakan dalam rapat.
b. Susunan
Susunan notulen rapat rapat terdiri atas:
1) kepala, terdiri atas:
a) frasa NOTULEN RAPAT;
b) keterangan tentang sidang/rapat terdiri atas:
(1) hari;
(2) tanggal;
(3) waktu;
(4) tempat;
(5) pimpinan rapat;
(6) acara dan;
(7) peserta rapat.
2) isi, terdiri atas:
a) bahasan materi rapat;
b) kesimpulan; dan
c) tindak lanjut.
3) bagian akhir, terdiri atas:
a) tanggal, bulan dan tahun;
b) frasa notulis;
c) frasa mengetahui;
d) nama jabatan; dan
e) nama lengkap dengan NIP.
c. penandatanganan dan Kop Naskah Dinas yang digunakan dengan
ketentuan:
1) notulen rapat ditandatangani oleh Pelaksana sebagai peserta rapat, dibuat
di atas kertas berukuran F4, tanpa Kop Naskah Dinas dan diketahui oleh
atasan langsungnya; dan
2) notulen rapat yang ditandatangani oleh pejabat struktural dibuat di atas
kertas berukuran F4, tanpa alamat dan diketahui atasan langsung
24
d. Contoh Format Pengetikan Notulen Rapat Hasil Rapat
Disesuaikan dengan
pelaksanaan rapat
TANPA KOP NASKAH DINAS
dan penulisan sesuai
NOTULEN RAPAT dengan EYD
Contoh format Notulen Rapat
] 3 spasi
Disesuaikan
Hari : dengan
pelaksanaan
Tanggal :
agenda rapat
Waktu :
Tempat :
Pimpinan Rapat :
Acara :
Bahasan
Peserta Rapat : rapat,
kesimpulan,
] 2 spasi dan tindak
A. BAHASAN RAPAT
lanjut
] 1 spasi
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm disesuaikan
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm dengan EYD
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. dst
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst
] 2 spasi Penulisan
B. KESIMPULAN nama
] 1 spasi
lengkap
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm notulis dan
3. dst pejabat yang
] 2 spasi mengetahui
C. TINDAK LANJUT diketik
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm dengan huruf
awal kapital
3. dst
] 2 spasi
25
D. Surat Tugas
Surat tugas merupakan naskah dinas yang memuat kehendak Kepala
Puskesmas yang ditujukan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas
tertentu.
1. Susunan
Susunan surat tugas terdiri atas kepala surat tugas, batang tubuh surat
tugas dan bagian akhir surat tugas.
a. Kepala Surat Tugas terdiri atas:
1) frasa SURAT TUGAS;
2) kata NOMOR .../...; dan
3) nama/judul Surat Tugas.
b. Batang tubuh Surat Tugas terdiri atas:
1) pertimbangan dikeluarkannya Surat Tugas;
2) kata MENUGASKAN:;
3) kata kepada :;
4) nama pejabat/ pegawai yang ditugaskan/ kata Tim dengan susunan
terlampir;
5) kata Untuk:;
6) jenis/ maksud pekerjaan yang harus dilaksanakan;
7) waktu pelaksanaan tugas;
8) pembiayaan dan lain sebagainya;
9) ketentuan lain yang dianggap perlu misalnya kewajiban melapor bagi
penerima tugas,dst.
c. Bagian akhir Surat Tugas terdiri atas:
1) tempat, tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya Surat Tugas;
2) nama jabatan yang mengeluarkan Surat Tugas;
3) tanda tangan dan stempel;
4) nama jelas selain Gubernur dilengkapi NIP bagi PNS;
2. Penandatanganan dan Kop Naskah Dinas yang Digunakan
Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas Kop Naskah Dinas Puskesmas
yang bersangkutan tanpa alamat;
26
Contoh format surat tugas
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR : ........... / ...............
TENTANG
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, dengan ini
MENUGASKAN
kepada :
Untuk :
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
c. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik – baiknya dan penuh
tanggung jawab.
Dikeluarkan di : .....................
Pada tanggal xx Mmmmmm xxxx
Kepala Puskesmas
Nama Jelas
NIP
27
E. Laporan
Laporan merupakan alat pemberitahuan yang berisikan fakta suatu
keadaan maupun kegiatan, serta dapat juga sebagai media
pertanggungjawaban dari tim pelaksana kegiatan atau dari suatu tim
kerja yang ditujukan kepada atasan. Laporan terdiri atas laporan
Insidental dan Iaporan berkala. Laporan Insidental merupakan laporan
yang berbentuk surat biasa atau nota dinas yang dibuat apabila
diperlukan, tidak terjadwal secara tetap. Sedangkan laporan berkala
merupakan laporan yang dibuat secara periodik atau rutin dalam jangka
waktu tertentu, seperti : laporan harian, laporan bulanan, laporan tahunan
1. Susunan
Susunan laporan Insidental s a m a s e p e r t i susunan Laporan

berbentuk Nota Dinas atau laporan kegiatan sosial, laporan
bencana, dan sebagainya.
Laporan berkala disusun secara lengkap, sistematis, dan
kronologis. Susunan Iaporan berkala terdhi atas.
a. kepala, terdiri atas:
1) kata LAPORAN;
2) kata NOMOR;
3) kata TENTANG; dan
4) nama/judul Laporan.
b. Isi dirumuskan dalan bentuk uraian dengan sistematika

sebagai berikut:
1) Pendahuluan yang memuat penjelasan/ gambaran

umum, latar belakang, maksud dan tujuan, ruang lingkup
dan sistematika laporan.
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang berupa program
kerja dan basil pelaksanaan kegiatan, jenis, volume
kegiatan, pembiayaan dan sebagainya.
3) Permasalahan dan pemecahannya yang berisi hambatan
yang dihadapi dan upaya mengatasinya. dan
4) Simpulan dan saran yang berisi rangkaian pelaksanaan
28
tugas dan saran sebagai bahan pertimbangan.
c. Bagian akhir, terdiri atas:
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun dibuatnya laporan
2) Nama jabatan dan tanda tangan pejabat
3) Nama jelas pejabat dilengkapi NIP
4) Stempel jabatan / instansi.

d. lampiran jika dianggap perlu
2. Penandatanganan dan Kop Naskah Dinas yang digunakan,

ditandatangani oleh masing-masing Kepala Puskesmas wilayah
Kecamatan Jatinegara dibuat di atas kertas Kop Puskesmas
Kecamatan Jatinegara
3. Contoh Format Pengetikan Laporan
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta Timur Telepon 021-8195146
Faksimile 021-8195146 website www.puskesmasjatinegara.com E-mail pkmjtg@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 13310
]3spasi
LAPORAN
] 2 spasi
NOMOR …/…
] 2 spasi
TENTANG
]2 spasi
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
]3spasi
I. PENDAHULUAN
]2spasi
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmnnnnnnnn mmmmmmmm
mmmmmmm mmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
]3 spasi
29
II. PROGRAM KERJA DAN HASIL PELAKSANAANNYA
]3 spasi
1. Mmmmnmnmmnmmmmnnnnnmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmn mmmmmmsmmmm mmmmmm
mmmmm nnn nnnnmmmmm mmmmmm mmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
c. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmnmnmmnmmmmnnnnnmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmn mmmmmmsmmmm mmmmmm mmm
mmnn nnnnnmmmmm mmmmmm mmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
]3 spasi
III. PERMASALAHAN DAN PEMECAHANNYA
]2spasi
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm……………… dan seterusnya…….
]2spasi
2. M mmmmmmmmmmmmmmmmm……………… dan seterusnya…….
]3 spasi
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
1. Simpulan
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmn mmmmmmsmmmm mmmmmm mmmmmnnn
nnnnmmmmm mmmmmm mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm
]2spasi
2. Saran
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmn mmmmmmsmmmm mmmmmm mmmmmnnn
nnnnmmmmm mmmmmm mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm
]2spasi
Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmm
30
mmmmmmmmm mmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm
]4spasi
Mmmm. xx Mmm 20xx
]2 spasi
Nama Pejabat,
]5 - 6 spasi
stemple instansi; tanda tangan
Nama Jelas
NIP…………………………
F. Pengumuman
Pengumuman adalah pemberitahuan atau informasi resmi tentang sesuatu,
baik tertulis maupun lisan yang ditujukan kepada masyarakat dan bersifat
umum atau kelompok pegawai yang merupakan penjelasan, pernyataan atau
saran dan petunjuk lebih lanjut mengenal suatu urusan
1. Susunan
Susunan pengumuman terdiri atas :
a. Kepala, terdiri atas :
1) kata PENGUMUMAN
2) kata NOMOR..TAHUN..;
3) kata TENTANG; dan
4) nama/judul pengumuman
b. Isi, dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir, terdiri atas:
1) tempat, tanggal, bulan, dan tahun di tetapkannya pengumuman;
2) nama jabatan yang menetapkan pengumuman;
3) tanda tangan dan stempel; dan
4) nama jelas pejabat dilengkapi NIP.
2. Penandatanganan dan Kop Naskah Dinas yang digunakan, pengumuman

yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas di wilayah Jatinegara dibuat di
atas kertas Kop Naskah Dinas
31
3. Contoh Format Pengetikan Pengumuman
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta Timur Telepon 021-8195146
Faksimile 021-8195146 website www.puskesmasjatinegara.com E-mail pkmjtg@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 13310
]3spasi
PENGUMUMAN
]2spasi
TENTANG
]2spasi
MMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMM
]3spasi
Mmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm
]3spasi
Mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
]3spasi
Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm
]3spasi
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal xx Mmmmm xxx
]2spasi
Nama Jabatan
]5-6spasi
) tanda tangan
)
Nama Jelas
NIP……
32
E. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
33
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
34
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Daftar Pustaka
35
F. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Kecamatan Jatinegara
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, DinasKesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
36
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukungdan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
37
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan.
38
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan
dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
G. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
39
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulanpembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasaranadan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK
tersebut.
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil
kajian pencapaian kegiatan tahunsebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir
bulan.
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalamusulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dandukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Berdasarkan alokasi
biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam
rencana pelaksanaan.
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari
tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
40
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data
khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan
baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintassektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan
kesehatan, melalui analisiskesehatan masyarakat (community
healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
41
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya KesehatanMasyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangansecara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
H. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
Puskesmas Kecamatan Jatinegara menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi denganperaturan atau
keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
42
2. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,maka Puskesmas Kecamatan
Jatinegara dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
3. Penanggung jawab pokja administrasi dan manajemen (ADMEN), pokja
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan pokja Upaya Kesehatan
perorangan (UKP) memeriksa dokumen pedoman/panduan dan
menyerahkan ke Wakil Managemen Mutu, bila tidak sesuai mengembalikan
kepada unit pembuat.
4. Wakil manajemen mutu mengoreksi dokumen panduan bila telah sesuai
meneruskan kepada kepala Puskesmas, bila tidak sesuai mengembalikan
dokumen pedoman/panduan kepada penanggung jawab unit.
5. Kepala Puskesmas mengoreksi dan mengesahkan dokumen bila telah
sesuai di beri tanda tangan, bila tidak sesuai mengembalikan kepada wakil
manajemen mutu selanjutnya di teruskan kepada penanggung jawab unit
untuk di lakukan revisi.
6. Dokumen control memberi nomor pada pedoman/panduan yang telah
ditandatangan Kepala Puskesmas.
7. Format baku sistematika pedoman yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
43
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
PEDOMAN
xxxxxxxxxxxxx
44
Ditetapkan
Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara
Nama Kepala Puskesmas

NIP
c. Format Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
Bab II Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
Bab IV Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
45
PANDUAN
xxxxxxxxxxxxx
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
46
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Kecamatan Jatinegara,
dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/
panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus
ada di Puskesmas Kecamatan Jatinegara yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
I. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas Kecamatan Jatinegara. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain :
Program Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM), Program
Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat
darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
47
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Provinsi DKI Jakarta atau contoh Sistematika Kerangka Acuan
sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
a. Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
48
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
b. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c. Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d. Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
e. Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurangdari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan
pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
49
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran.
KERANGKA ACUAN KERJA

xxxxxxxxxxxxx
JAKARTA TIMUR
TAHUN
J. Standar operasional prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
50
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telahditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses
4. yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
5. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
6. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokolklinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “
(SPO) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap
lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas Kecamatan Jatinegara ini adalah prosedur
yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “
51
Standar Prosedur Operasional “(SOP) yang dipergunakan dalam undang-
undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
1. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
3. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35 /2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
Kecamatan Jatinegara ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa.
f. SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
52
Format SOP sebagai berikut :
1) Contoh Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
JUDUL SOP
No. Dokumen : Lambang Puskesmas
Logo DKI SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Kepala puskesmas

Puskesmas........ Nip..................................
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Contoh Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Isi Tanggal

dirubah Perubaha mulai
n diberlakukan
g. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh

Puskesmas Kecamatan Jatinegara adalah dengan contoh sebagai
berikut :
53
54
Logo DKI JUDUL SOP
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit:
Halaman :
Puskesmas
Kecamatan Nama Kepala

Jatinegara Puskesmas
NIP.................................
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur /
Langkah -
langkah
6. Diagram Alir
7. Hal – hal yang

harus
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen
terkait
Rekaman historis perubahan SOP
55
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
1) Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b) Logo DKI Jakarta dan lambang puskesmas baik surat keputusan
maupun SOP berdiameter 2 cm.
c) Tulisan judul SOP arial 12 bold, spasi judul 1,5 cm, panjang kotak
7 cm
d) Kotak logo DKI Jakarta lebar 3,5 cm, logo puskesmas lebar 5 cm
e) Nomer dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1,5
lebar 6 cm, arial 12 cm.
f) Tulisan SOP arial 12 bold, lebar kotak 1cm.
g) Penulisan Puskesmas Kecamatan Jatinegara lebar 3,5 cm,
panjang enter 2 kali, penulisannya arial 12 (center)
h) Penulisan Kepala Puskesmas arial 12, dan penulisan NIP arial 12.
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis
tengah di komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo
DKI Jakarta.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur/langkah –
langkah, diagram alir, hal-hal yang perlu diperhatikan, unit terkait,
dokumen terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak
menyesuaikan isi materi.
4. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo :
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah, dan lambang
Puskesmas.
3) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
56
4) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas Kecamatan Jatinegara .
5) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan angka.
Contoh: dokumen baru diberi angka 00, dokumen revisi pertama
diberi angka 01 dan seterusnya.
6) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua : 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala dan
nama dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
1) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas Kecamatan
Jatinegara yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara Nomor 005
Tahun 2020 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untukmenyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
57
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadidua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu
simbol balok :
b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan :
ya
tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
7) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi
perubahan SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
5. Syarat penyusunan SOP :
a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
58
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SOP.
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
6. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list :
1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
59
a) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
b) Buat daftar kerja yang harusdilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu,
e) Lakukan uji-coba,
f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
g) Standarisasi daftar tilik.
6) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
b. Evaluasi isi SOP

1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
d) Adanya perubahan fasilititas.
7. Peraturan Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara.
K. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP
Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala

FKTP yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,

proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
60
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik
Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke
tim mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupunpenulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit,
(3) Melakukan cekulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi
sebagai Petugas PengendaliDokumen.
61
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoranDokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberinomor,
b) Puskesmas/ FKTPagarmembuatkebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang
dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tatanaskah FKTP,atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusiandokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unitupaya atau pelaksana
yangmemerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan
diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga
unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
62
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanandokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/
FKTPatau Bagian TataUsaha Puskesmas/ FKTP,sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/ FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok
pelayanan/ UKMdengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahandokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
63
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
e.
L. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas Kecamatan Jatinegara dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi
kasi dan dapat diakses kembali.
64
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara,
juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Kecamatan Jatinegara diharapkan dapat membantu Puskesmas
Kecamatan Jatinegara dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
65
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 94 Tahun

2016 tentangTata Naskah Dinas;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017.
66

Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENYUSUNAN

Jakarta, 27 Juni 2022

dr. Aditya Galatama Purwadi,MARS

B. MAKSUD DAN TUJUAN

DOKUMENTASI PUSKESMAS DI WILAYAH KECAMATAN JATINEGARA

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA

Keterangan pada kop surat keputusan :

b. Panduan menggunakan formasi : XXX/POKJA/PND/NAMA UNIT-NO

c. Surat Keputusan (SK)

d. Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan formasi :

f. Dokumen Eksternal menggunakan formasi : XXX/POKJA/DE/NAMA

PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA

Susunan laporan Insidental s a m a s e p e r t i susunan Laporan

3) kata TENTANG; dan

b. Isi dirumuskan dalan bentuk uraian dengan sistematika

1) Pendahuluan yang memuat penjelasan/ gambaran

1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun dibuatnya laporan

2) Nama jabatan dan tanda tangan pejabat

3) Nama jelas pejabat dilengkapi NIP

4) Stempel jabatan / instansi.

2. Penandatanganan dan Kop Naskah Dinas yang digunakan,

3. Contoh Format Pengetikan Laporan

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

2. Penandatanganan dan Kop Naskah Dinas yang digunakan, pengumuman

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

G. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Nama Kepala Puskesmas

e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

I. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

KERANGKA ACUAN KERJA

PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA

J. Standar operasional prosedur (SOP)

Nama Nama Kepala puskesmas

5. Prosedur / Langkah- langkah

6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Isi Tanggal

g. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh

SOP No. Revisi :

Kecamatan Nama Kepala

7. Hal – hal yang

Rekaman historis perubahan SOP

b. Evaluasi isi SOP

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala

Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

6. Tata Cara Penyimpanandokumen

8. Revisi atau perubahandokumen

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

1. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 94 Tahun

Anda mungkin juga menyukai