KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN ASAHAN

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 5 ASAHAN
Jl. Lintas Sumatera Km. 4,5 Hessa Perlompongan Kec. Air Batu Kabupaten. Asahan
E-mail. min.hessaperlompongan@yahoo.com

Hessa Perlompongan, 22 Desember 2023

Perihal : Permohonan Pemberhentian Dengan Hormat

Sebagai PNS Atas Permintaan Sendiri ( Pensiun Dini)
Lampiran :-

Kepada Yang Terhormat

Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Asahan
di Kisaran

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Mahmuda, A.Ma
NIP : 196905261994031003
Tempat Tgl Lahir : Medang, 26 Mei 1969
Nomor Seri Korpeg : G. 322698
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III / c
Jabatan : Guru Dewasa
Unit Kerja : MIN 5 Asahan
Alamat Rumah Sekarang : Dusun II Hessa Perlompongan Kecamatan Air Batu

Bersama ini saya bermaksud mengajukan Pensiun Dini sebagai PNS dengan alasan memiliki kondisi fisik
dan penyakit yang mengganggu kegiatan mengajar.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung sbb:

1. Surat Permohonan Pemberhentian Dengan Hormat atas permintaan sendiri sebagai PNS
2. Fotocopy SK CPNS dilegalisir
3. Fotocopy SK PNS dileges
4. Fotocopy SK PangkatTerakhir dileges
5. Fotocopy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir dileges
6. Fotocopy Kartu Pegawai ( Karpeg) dileges
7. Fotocopy Surat Nikah dileges
8. Fotocopy Kartu Istri/ Karsidileges
9. FotocopyPesertaTaspendileges
10. Fotocopy KTP dileges
11. Fotocopy NPWP dileges
12. Pasfoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 = 6 lembar
13. Surat pernyataan tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
14. SKP 2 tahun terakhir (2021 dan 2022)
15. Surat rekomendasi dari kepala MIN 5 Asahan

Demikian Surat Pengunduran Diri ini saya sampaikan dengan sebenarnya tanpa pengaruh dari pihak
manapun.
Atas perhatian dan keputusan yang diambil saya menyampaikan terimakasih kepada Bapak.

Menyatakan dengan Sebenarnya

Mahmuda
NIP : 196905261994031003