SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bahrul Ulum
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Magelang, 20 Februari 1998/25 th
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Ngampel 001/003, Ngampeldento, Salaman,
Magelang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebgai calon Anggota KPPS Desa Ngampeldento
Kecamatan Salaman:
1) Setia kepada Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Negara Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik
3) Bebas dari penyalahgunaan narkoba
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengaadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum;
5) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggaraan Pemilu;
6) Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta pemilu atau pemilihan
pada penyelenggaraan pemilu dan pemilihan paling singkat dalam (5) lima tahun terahir;
7) Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
8) Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas)
9) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
10) Mampu mengoperasikan perangkat teknologi dan informasi, dan
11) Sehat rohani.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS Desa Ngampeldento Kecamatan Salaman.
Magelang, 16 Desember 2023
Yang membuat pernyataan,

( Bahrul Ulum )