KLINIK PUTRI K6

JL KH.Ahmad Dahlan Pasar Sungai Harapan Blok A No 5

Sekupang Batam
Telp : (0778) – 8015335

Email:klinikputrik6@gmail.com

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

KLINIK PUTRI K6
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Umur

NIK/BPJS

No. RM

HAK PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib peraturan yang berlaku di Klinik Putri K6
Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
2. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
3. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart
prosedur operasional ( SOP )
4. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP)
6. Mendapatkan informasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, laternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakanyang di lakukan serta merta perkiraan biaya pengobatan
8. Memberikan persetujuan dan penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang di deritanya.
9. Pasien didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
menganggu pasien lainnya.
 KLINIK PUTRI K6
JL KH.Ahmad Dahlan Pasar Sungai Harapan Blok A No 5
Sekupang Batam
Telp : (0778) – 8015335

Email:klinikputrik6@gmail.com

11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik Putri
K6
12. Mengajukan usul, saran, dan perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap dirinya.
13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianut
14. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang di terima
15. Menggugat dan/ atau menuntut klinik apabila di duga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standart baik secara perdata atau perdana

KEWAJIABAN PASIEN

1. Mematuhi peraturan yang diberikan Klinik Putri K6

2. Menggunakan fasilitas klinik secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak – hak pasien lain, pengunjung dan tenaga kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Klinik Putri K6
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuan tentang masalah kesehatan
5. Memberika informasi tentang kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimiliki
6. Mematuhi rencana terapi yang di rekomendasikan oleh tenaga kesehatan di klinik dan di
setujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi
yang di berikan oleh tenaga ksehatan dan / atau tidak mematuhi petunjuk yang di berikan
tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau maslaah kesehatan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan tariff pelayanan
kesehatan Klinik Putri K6