FORM D 2

FORMULIR PENGAJUAN
BAKAL CALON LEGISLATIF PARTAI PERINDO

Kepada Yth,
Dewan Pimpinan Wilayah Partai PERINDO
Provinsi ..........................................................
di –
Tempat

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ……………………………………………………………….
2. NIK : ……………………………………………………………….
3. Nomor KTA : ……………………………………………………………….
4. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
5. No. HP : ……………………………………………………………….
6. Alamat email : ……………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Bakal Calon Legislatif DPRD Provinsi dari Partai
PERINDO (Persatuan Indonesia) untuk:
DPRD Provinsi daerah pemilihan :...............................................................................................

Demikian permohonan ini saya sampaikan terima kasih.

………………,…………………2022
Pemohon,

( ………………………… )