%) KLINIK KESEHATAN KORPR g J-Tata Praja Rt.23 pan Selatan Telp 081255915657 PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN, (GENERAL CONSENT) NORM: IdenitasPasien Nama Huttavinas 2eni AUARS Lp Tanggal Lahir : \} /y/ a023 ee F Penk. “Kore; Blok 2B NOM! TB bo) + o8lLY HECTOR, JEN ATAU WALI WAJIB MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI luxor: ‘Yang bertanda angen dibawah ini: Nama P SYUSNITA-NUFPALINOA ‘ALamat 1 PEROT KOR PEG BLO 2. No.4) FT 09 NovTelepon : o812471GL2-98 Selakupasin/valipasien dengan ini menyatakan persetyjuan 1. Perseujuan. untuk pemeriksaan dan pengobaian termasuk bila ada pemeriksaan penusjang. Persctujuan ‘ni tidak termasuk bila ada tindakan invasive atau beresiko nas Jka saya memutuskan untuk menghentikan pengobatan dokcr dan Klink idk bertanggung jawab ates hasilkeputusan yang saya ambi 2. Persetijuan’pelepasan informesi saya memberi wewenang_Kepada Klinik untuk rmemberikan informas} hasil pemerksean pengobatan bila dipelakan untuk Kliam . Saya memiliki hak untuk mengambil keputusan dalam ngobatan serta informa yang dijelaskan oleh petugas tau kerahasian informs -meriksaaan penunjang Tanggal: 21/12/02 am: ‘Tanda Tangan Saksi Nama lb. Produksiurin le warns QO rm ori “Sou a AREET s vy ater ALERGT ia regular ronehi veseuler oya ‘normal peta ‘noemal reske terjadinya ‘etensio ut - ‘bat gratin diminum 2 rlwayatmasukRS = @ Dipindai dengan CamScanner[Reiko Codera/ Batu 2 Perhaan cara berjlan pasin saat akan dud dks lapakah pasentmpak idk smbang (sempoyongan ) ove cota b. Apatah psienmemegang pingan kur atau maja atau bends bin sebagai penompang sant akan duu? oye ‘tidak eo atidak bees (tk itemutan 2&6) ‘oresko ting (ab dtemutan) ‘resto rendah | erukana/e) Aiertahukan ke doltar tidak 08, fm enn ‘tates atatan ee oxtnen (a. vayatimunisast>t thn hepats A OWepattis8 india. ET (cRiwayat Perslinan spontan—oeaesar '.keputhan ‘otau gst le awayatkb suntk bln asuntk3tn Op chitin east asutor @ Dipindai dengan CamScanner"ERICRORVATPERSETOTUAN TRDANAN HEDIS RHUSUS ATAU RESO TWH ‘BALIPAPAN INFORM CONSENT KEDOKTERAN o (Operat/Tndskan vai) ‘PEMBERIAN INFORMAS INFORM). ‘DATA PSINOLOGIS, SOSIOLOGIS, DAN SPIRITUAL [a-psikologs §— otakut ‘orendah det Spero panna [Ppa t= eh « Cte Ei Seah omer Sele |b. Sosiologts, omenerte okomunikasi baik IS INFORMAS! VERIFIKASI (V) on espinal opersdtanns bina Inenbetn det [ede cbshasa tne rune | Sbudeys tina ara Seaartak tuna ners we ast Strning Get ( erdasrkan Malnutrition Screening Tool / MTS) W Parameter sear = Gingintan dalam 6 Bulan terakhir? Wid besutunes barat bacon Tan ind a 9a Ta sky skin penaromanays =| Rese tben Balad betta ag Karan BERGaNGRTS pateu maken? pee 5 ae “ae “Total skor 1 tidak ova Hat antung Gert obainalnnnn osls / kondis|khusus ditakukan Sudah dlaporkan ke Tim Terapi Git: tidak ‘aya tanga & jam cece) — —) Jen tdak Kompeten atau dak mau menerima informa make penera informa sal wal @ Dipindai dengan CamScannerKLINIK KESEHATAN KORPRI BALIKPAPAN J|-Tata Praja Rt.23 Kec.Balikpapan Selatan Hotline: 081255915657 Nama Pasien Tm Alamat 5 RM tase 2838.7 Tanggal Beroba TL. oy Keluhan Utama PEMERIKSAAAN TANDA VITAL : . -H R: TD: Ji KES:...C B:4 SY. kgTB:SH.cm PEMERIKSAAN FISIK: RPO:, Riw Psikososiz A DIAGNOSA MEDIS : DIAGNOSA KEBIDANAN: - [Mamrrcen BOE P TERAPI/TINDAKAN MEDIS : TINDAKAN KEBIDANAN : Obs . THs @ - Re = Reba Wwuwrt ab! worn 2 buen de Pom . Paraf: Paraf: ASUHAN GIZI/KEBIDANAN/LAIN-LAIN @ Dipindai dengan CamScanner