KUINIK KESEHATAN KORPRI ‘hata Praja Rt.23 Kec.Balikpapan Selatan Telp.081255915657 kororibon@gmail @ Adentitas Pasien : Nama Norsile Howes © Tanggal Lahir : 3 Juni lage it ‘Alamat al sepenggan aru tt NoTelp 20883 “4gse -1s29 IEN ATAU WALI WAJIB MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI RIKUT: ‘Yang bertanda tangan dib Nama ALamat ili Fe 5 ‘Ie SePiro7an Beau T No.Telepon pe ue *0BS2-4ct@ - 6352 Selaku pasienAvali*pasien dengan ini menyatakan persetujuan 1. Persetujuan untuk ppenunjang. Persctujuan Jika saya’ memutuskan bertanggung jawab atas hasil keputusan yang say 2. Persetujuan pelepasan informasi saya mem rmemberikan informasi hasil pemeriksaan pengobatan bila diperlukan untuk kliam asuransi/perusahaan informasi Biaya, saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau laskan oleh petugas PPelepasan informasi atau kerahasian informasi bila dibutubkan terutama oleh perusahaan tempat kerja atau pihak asuransi 6. Pemberian info basil pemeriksaaan penunjang, Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami isi dari Persetujuan ‘Umum Pelayanan Kesehatan-general consent. Tanda Tangan MY Nama Hosta Hawan ( ‘Tanda Tengan Saksi at Nama Gy felie ‘Tanggal Jam: fbatygrutndiminurn : ftwayatimasukRS =: > ‘pbronchovesikuler (sistem Kardiovakalar |2.Nyeridada arbak lb. suarajantung ‘tidak normal le cer oad lave ‘omeningkat ‘operdarahan ‘okencing menetes ccolguria resi teradinya lo. Produksiurin le Warna @ Dipindai dengan CamScannera. Pergeratan sen lb.akral |e Patahtulng 4. eternal sas ‘abebas [Sstem Muslaloskeletal(tulang-ototntegumen) coterbatas ‘gangquan mebitas ‘eo ganggvan integrase ‘gamgguan cha tubsh ‘okurangnyaperawatan dt ayer Mt Resiko Cader] atu tah sen tooth senor oye dante santana tu {benda ln sebaga penompang saat akan duduk? oye ‘tidak ry tidak beresto (tk dl temukan a &b) nia est tatan: LAwayatimunkasict tahun oghap ca ngkp {Rwayetimunissi>t tahun chepatsA Hepatitis tan. 2" inayat Prsainan ospontn— ccaesar (0-Keputhon om ognal inayat kb ‘osuntk bin csuntk3bh op olivia... @ Dipindai dengan CamScannerDATA PSIKOLOGIS, SOSIOLOGIS, DAN SPIRITUAL ja. psikologis = catakut rendah diri temas asedih comarah ‘CO gangguan interaksi sosial ugelisah cmenarik diri b. Sosiologis — omenarik a komunikasi baik aaketerbatasan dalam diri inspirasi c. Spiritual Cperludibantu —olain-lain..... Hambatan dir tka ada obahasa tuna rungu cobudaya tuna wicara acacat fisik ctuna netra Mn, Nutrisi 'Skirining Gizi ( Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MTS ) N Parameter Skor o 1. | Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak inginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak penurunan berat badan o b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2 ¢. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 ka 1 6-10 ka) 2 21-15 kg 3 S15 _kg 4 Tidak yakin penurunannya 2 2. | Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan? a. Tidak, 0 b. Ya 1 + 1p Total skor r Pasien dengan diagnosakhusus: tidak aya ioDM OGinjal oHati DJantung aParu a Stroke 2 Penurunan Imt co Kangker oGeri Olain-lain.... Bila skor 2 2 dan atau dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Giz ‘Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi: atidak cya tanggal & jam Pemeriksa tanggal : V/( 203 @ Dipindai dengan CamScannerKLINIK KESEHATAN KORPRI BALIKPAPAN Jl.Tata Praja Rt.23 Kec.Balikpapan Selatan Hotline: 081255915657 Nama Pasien Keluhan Utama RPO: Riw Psikososial PEMERIKSAAAN TANDA VITAL : 10: OAR TA a RR: Sh. PEMERIKSAAN FISIK: - tert td, (et-Um “TH 2 Lt ON —O8) Uo Xfi om Kes: .-BB:Sk..2ckgTB:.$4%em DIAGNOSA MEDIS : Rene yaonr RUT. DIAGNOSA KEBIDANAN: Bepobe , Ve 122-25 tagey TERAPI/TINDAKAN MEDIS : = Runner teres ebat aFe - Kalle. Paraf: - TINDAKAN KEBIDANAN : wow: Paraf : ASUHAN GIZI/KEBIDANAN/LAIN-LAIN @ Dipindai dengan CamScanner