Bab Ii

BAB II
JUMLAH STANDAR, KRITERIA & EP

BAB II PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM
STANDAR KRITERIA ELEMEN

PENILAIAN
2.1 2.1.1 – 2.1.2 11

2.2 2.2.1 – 2.2.2 6
2.3 2.3.1 2
2.4 2.4.1 4
2.5 2.5.1 – 2.5.3 17
2.6 2.6.1 – 2.6.5 25
2.7 2.7.1 6
2.8 2.8.1 – 2.8.2 23
8 20 94
3
4/15/2023
SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI
PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
PENGUATAN PELAYANAN UKM

DENGAN PIS-PK 2.5 2.1 PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM
KEMUDAHAN AKSES SASARAN &

PENYELENGGARAAN UKM 2.6 2.2 MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM
ESENSIAL
PENYELENGGARAAN UKM
PENGEMBANGAN
2.7 2.3 PENGGERAKAN & PELAKSANAAN
PELAYANAN UKM
PENGAWASAN, PENGENDALIAN & PEMBINAAN BERJENJANG PELAYANAN

PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM 2.8 2.4 UKM
STANDAR 2.1
PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM
Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil
penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal
(SPM) daerah kabupaten/kota.
Pokok Pikiran
a). Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat terhadap kegiatan UKM dapat
f). Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk dilakukan dengan survei mawas diri dan
menggantikan kata “program”. musyawarah masyarakat desa, maupun
melalui pertemuan-pertemuan konsultatif
lainnya.
e).Kegiatan pelayanan UKM disusun b). Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan

berdasarkan hasil analisa pada huruf c,
termasuk mengacu pada
KRITERIA harapan masyarakat mengacu pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
pedoman/acuan dari Pusat sd daerah 2.1.1
dengan mengutamakan PPN, dan
dibahas bersama LP & LS, dijadikan
dasar dalam menyusun RUK
.
d). Data capaian kinerja dianalisis dengan memperhatikan hasil c). Hasil identifikasi pada huruf a telah
pelaksanaan PISK PK dan capaian target SPM dianalisis dan dibahas bersama LP &
LS dijadikan dasar dalam menyusun
RUK
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
c) Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
d) Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W)
Elemen Penilaian R D O W S
a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM yang
pelaksanaan kegiatan (RPK) terintegrasi dalam RPK
tahunan UKM yang Puskesmas.
terintegrasi dalam
rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
b) Tersedia RPK bulanan RPKB masing-masing
(RPKB) untuk masing- masing pelayanan UKM
pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan (R).
c) Tersedia kerangka acuan KAK sesuai dengan kegiatan
kegiatan (KAK) untuk tiap di dalam RPK pelayanan
kegiatan dari masing-masing UKM
pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ
rencana pelaksanaan perubahan yang disertai UKM, Koordinator dan
pelayanan UKM berdasarkan dengan dasar dilakukan pelaksana
hasil pemantauan, kebijakan perubahan. Penggalian informasi
atau kondisi tertentu, terkait proses
dilakukan penyesuaian RPK penyusunan perubahan
(D, W) RPK
STANDAR 2.1
Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan
masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan
masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh
Puskesmas.
Pokok Pikiran
j) Pemberdayaan Masyarakat dalam bidang a). Setiap tim pelayanan UKM Puskesmas wajib
kesehatan tergambar dalam RUK dan RPK memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan
melalui pemberdayaan masyarakat
i) Kegiatan pemberdayaan masyarakat tergambar b). Pemberdayaan Masyarakat adalah proses

di dalam RUK dan RPK pelayanan UKM untuk meningkatkan pengetahuan,
kesadaran dan kemampuan individu,
keluarga serta masyarakat untuk berperan
h). Kegiatan fasilitasi mengacu pada Permenkes
aktif dalam upaya kesehatan yang
No. 8 Tahun 2019 ttg pemberdayaan masyarakat di
dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses
bidang kesehatan.
pemecahan masalah melalui pendekatan
edukatif dan partisipatif serta memperhatikan
g). Pengorganisasian masyarakat (community KRITERIA kebutuhan potensi dan sosial budaya
organization) dalam pemberdayaan dilakukan 2.1.2 setempat
dengan mengupayakan peran dan fungsi
organisasi masyarakat dalam pembangunan c). Pemberdayaan masyarakat dilakukan melalui 6
kesehatan strategi (pengetahuan & kemampuan, peningkatan
ke. sadaran, pengembangan & pengorganisasian
f). Pengorganisasian masyarakat (community masyarakat, penguatan advokasi, peningkatan
organization) dalam pemberdayaan dilakukan kemitraan, pemanfaatan potensi dan SD berbasis
dengan mengupayakan peran dan fungsi kearifan lokal
organisasi masyarakat dalam pembangunan
kesehatan d). Puskesmas melakukan pemberdayaan masyarakat
e). Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat melalui tahapan pengenalan kondisi, survei mawas diri,
terintegrasi dengan prokesga sesuai musyawarah, perencanaan, pelaksanaan, pembinaan
dengan definisi PIS PK kelestarian, pengintegrasian program
Elemen Penilaian
a) Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan dalam
RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
b) Terdapat b u k t i keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan

Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan

Masyarakat (D, W)
a) Tersedia jadwal serta a) Tersedia jadwal 1. Bukti Kepala Puskesmas, Pj
informasi pelaksanaan serta informasi ketersediaan jadwal UKM, Koordinator
kegiatan UKM yang pelaksanaan kegiatan dan informasi Pelayanan UKM dan
disusun berdasarkan UKM yang disusun pelayanan UKM pelaksana pelayanan
hasil kesepakatan berdasarkan hasil Puskesmas UKM serta lintas
dengan sasaran, kesepakatan dengan 2. Bukti sektor:
masyarakat, kelompok sasaran, masyarakat, kesepakatan jadwal Penggalian informasi
masyarakat, lintas kelompok masyarakat, bersama sasaran, terkait penyusunan
program dan lintas lintas program dan masyarakat, jadwal kegiatan UKM
sektor terkait (D, W). lintas sektor terkait (D, kelompok
W). masyarakat, lintas
program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan
dilakukan dalam
bentuk pertemuan,
maka bukti
kegiatan minimal
Melampirkan daftar
hadir dan notula
yang disertadengan
foto kegiatan.
b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan UKM penyampaian Koordinator Pelayanan UKM
diinformasikan kepada informasi jadwal dan pelaksana pelayanan UKM
sasaran, masyarakat, pelaksanaan serta lintas sektor: Penggalian
kelompok masyarakat, kegiatan UKM informasi terkait penyampaian
lintas program, dan lintas sesuai dengan informasi kegiatan UKM yang
sektor melalui media regulasi yang dilakukan oleh Puskesmas
komunikasi yang sudah ditetapkan oleh
ditetapkan (D, W). Puskesmas.
c) Tersedia bukti Bukti penyampaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penyampaian informasi informasi Koordinator Pelayanan UKM
perubahan jadwal perubahan jadwal dan pelaksana pelayanan UKM,
bilamana terjadi bilamana terjadi serta lintas sektor:
perubahan jadwal perubahan jadwal Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan (D, pelaksanaan penyampaian informasi
W). kegiatan, sesuai perubahan jadwal
dengan ketentuan kegiatan UKM
yang ditetapkan
oleh Puskesmas,
bisa melalui papan
informasi, leaflet, dll
STANDAR 2.1
Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu
pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas
Pokok Pikiran
e). RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK
untuk masing-masing pelayanan UKM dan a). Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas
disusun KAK untuk tiap kegiatan disusun secara terintegrasi lintas program
d). RPK pelayanan UKM dimungkinkan

untuk diubah/disesuaikan dengan KRITERIA
b). Penyusunan RPK harus mengacu
kebutuhan 2.1.3 pada RUK yang telah ditetapkan
c). RPK pelayanan UKM menggambarkan

kegiatan yang akan dilaksanakan oleh
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Elemen Penilaian
a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R).
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap
bulan (R).
c) Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil

pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi UKM yang
dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) terintegrasi dalam
tahunan Puskesmas sesuai dengan RPK Puskesmas.
ketentuan yang berlaku (R).
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-
masing- masing pelayanan UKM yang masing pelayanan
disusun setiap bulan (R). UKM
c) Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) KAK sesuai
untuk tiap kegiatan dari masing-masing dengan kegiatan di
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang dalam RPK
disusun (R). pelayanan UKM
d) Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang Kepala Puskesmas, PJ
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan disertai dengan dasar dilakukan perubahan. UKM, Koordinator dan
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi Contoh dasar dilakukan perubahan: pelaksana
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 Penggalian informasi
W) dan Puskesmas diminta untuk menyusun terkait proses
kegiatan terkait dengan Covid-19, akan penyusunan perubahan
tetapi kegiatan tersebut belum teranggarkan. RPK
Sebagai dasar Melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat misal dari
Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
STANDAR 2.2
KEMUDAHAN AKSES SASARAN DAN MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaanpelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran
a. Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
f. Perubahan jadwal harus disepakati dan diinformasikan tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok
dengan jelas dan tempat kegiatan mudah diakses masyarakat, keluarga, dan individu yang menjadi
sasaran
b. Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun

berdasarkan masukan bersama. Jadwal
tersebut memuat waktu, tempat dan
sasaran kegiatan.
e. Metode adalah cara yang digunakan
dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh:
ceramah, diskusi, dll.
KRITERIA
Teknologi adalah media/audio visual aid 2.2.1
yang digunakan dalam pelaksanaan c. jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus
kegiatan. Contoh: lembar balik, LCD disampaikan kepada pihak terkait dengan
memanfaatkan media komunikasi yang sudah
. ditetapkan.
d. pelaksanaan kegiatan UKM perlu mempertimbangkan

kondisi sosial, tata nilai budaya masyarakat (dasar
menentukan metode & teknologi kegiatan)
Elemen Penilaian
a) Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,

kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D, W).
c) Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi

perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W)
a) Tersedia jadwal serta informasi a) Tersedia jadwal 1. Bukti ketersediaan jadwal dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaksanaan kegiatan UKM yang serta informasi informasi pelayanan UKM Koordinator Pelayanan UKM dan
disusun berdasarkan hasil pelaksanaan kegiatan Puskesmas pelaksana pelayanan UKM serta
kesepakatan dengan sasaran, UKM yang disusun 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama lintas sektor:
masyarakat, kelompok berdasarkan hasil sasaran, masyarakat, kelompok Penggalian informasi terkait
masyarakat, lintas program dan kesepakatan dengan masyarakat, lintas program dan penyusunan jadwal kegiatan UKM
lintas sektor terkait (D, W). sasaran, masyarakat, lintas sektor. Jika kegiatan dilakukan
kelompok dalam bentuk pertemuan, maka
masyarakat, lintas bukti kegiatan minimal
program dan lintas Melampirkan daftar hadir dan notula
sektor terkait (D, yang disertadengan foto kegiatan.
W).
b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan penyampaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan UKM diinformasikan informasi jadwal pelaksanaan Koordinator Pelayanan UKM dan
kepada sasaran, masyarakat, kegiatan UKM sesuai dengan pelaksana pelayanan UKM serta
kelompok masyarakat, lintas regulasi yang ditetapkan oleh lintas sektor: Penggalian informasi
program, dan lintas sektor Puskesmas. terkait penyampaian informasi
melalui media komunikasi yang kegiatan UKM yang dilakukan oleh
sudah ditetapkan (D, W). Puskesmas
c) Tersedia bukti Bukti penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi Koordinator Pelayanan UKM dan
perubahan jadwal bilamana perubahan jadwal pelaksanaan pelaksana pelayanan UKM, serta
terjadi perubahan jadwal kegiatan, sesuai dengan ketentuan lintas sektor: Penggalian informasi
pelaksanaan kegiatan (D, W). yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa terkait penyampaian informasi
melalui papan informasi, leaflet, dll perubahan jadwal kegiatan UKM
STANDAR 2.2
KEMUDAHAN AKSES SASARAN DAN MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan
akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan .
Pokok Pikiran
a. Umpan balik diperlukan untuk meningkatkan
pelayanan kepada masyarakat, termasuk untuk
g. Puskesmas melakukan pembahasan umpan balik penyesuaian dan perbaikkan kegiatan UKM
sebagai bahan perbaikkan dalam perencanaan &
pelaksanaan kegiatan
b. Umpan balik adalah tanggapan yang

diperoleh dari hasil pelayanan yang
f. Umpan balik ditindaklanjuti dengan diberikan baik dalam bentuk
pembahasan bersama dengan masukan untuk perbaikan maupun
masyarakat, sasaran, melalui forum bentuk keluhan dari pelayanan yang
yang ada di masyarakat KRITERIA diperoleh
2.2.2
c. Umpan balik dapat diperoleh baik

secara langsung maupun tidak
e. Umpan balik yang diperoleh diidentifikasi, langsung
analisis dan dievaluasi untuk mengetahui
peluang pengembangan & perbaikkan
kegiatan UKM.
d. Masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran program dapat
menyampaikan keluhan baik secara
langsung maupun tidak langsung
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana

tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan. (D,W)
c) Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan

sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
a) Dilakukan identifikasi terhadap Bukti hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
umpan balik yang balik sesuai dengan Pelayanan UKM dan
diperoleh dari metode umpan balik pelaksana pelayanan
masyarakat, kelompok yang ditetapkan oleh Puskesmas. UKM:
masyarakat dan sasaran. (D,W) Penggalian informasi terkait identifikasi
umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
b) Hasil identifikasi umpan balik 1. Bukti hasil analisis berdasarkan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
dianalisis dan disusun rencana identifikasi pada EP "a" Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
tindaklanjut untuk pengembangan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari UKM:
dan perbaikan pelayanan. (D,W) hasil analisis. Catatan: Pemenuhan Penggalian informasi terkait:
EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di • identifikasi penyusunan analisis s.d
dalam 1 form yang sama (tidak rencana tindaklanjut yang akan
harus dibuatkanterpisah) dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
rencana tindaklanjut
c) Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
masyarakat, kelompok balik dan keluhan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
masyarakat, dan sasaran 2. Bukti hasil evaluasi dari UKM:
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, tindaklanjut. Penggalian informasi terkait tindaklanjut
W) atas umpan balik dan keluhan yang
diterima.
STANDAR 2.3
PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran
a). Keberhasilan pelaksanaan pelayanan

U K M h a n ya d a p a t d i c a p a i j i k a
d). Evaluasi dan t indak lanjut terhadap dilakukan komunikasi dan koordinasi
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan sektor
yang ditetapkan
KRITERIA
2.3.1
b). m ek a ni s m e k om uni k as i dan
koordinasi dapat dilakukan antara
lain melalui pertemuan-pertemuan,
lokakarya mini, dan penggunaan
c). Kebijakan, dan prosedur komunikasi media/tekhnologi informasi.
d a n k o o r d i n a s i d a l a m
penyelenggaraan pelayanan UKM
perlu ditetapkan
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R).
b) Dilakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
a) Ditetapkan mekanisme 1. SK Media
komunikasi dan koordinasi komunikasi dan
untuk mendukung koordinasi di
keberhasilan pelayanan UKM Puskesmas (lihat bab
kepada lintas program dan I)
lintas sektor terkait (R). 2. SOP Komunikasi
dan koordinasi
b) Dilakukan komunikasi Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj
dan koordinasi kegiatan komunikasi dan UKM, Koordinator
pelayanan UKM kepada koordinasi Pelayanan UKM dan
lintas program dan lintas sebagaimana yang pelaksana pelayanan
sektor terkait sesuai disebutkan dalam UKM, serta lintas
kebijakan, dan prosedur yang pokir 2 dengan sektor: Penggalian
ditetapkan. (D, W) melihat implementasi informasi terkait
berdasarkan regulasi pelaksanaan
yang telah ditetapkan komunikasi dan
Puskesmas. koordinasi yang
dilakukan
STANDAR 2.4
STANDAR 2.4 PEMBINAAN BERJENJANG PELAYANAN UKM
Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan
UKM, dan penggunaan sumber daya
Pokok Pikiran
a). P e n a n g g u n g j a w a b U K M d a n
c). P e n a n g g u n g j a w a b U K M ,
koordinator pelayanan kegiatan UKM
koordinator dan pelaksana kegiatan
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk
UKM melakukan tindak lanjut dan
memberikan arahan dan dukungan bagi
evaluasi terhadap hasil analisis
pelaksana kegiatan dalam melaksanakan
masalah dan hambatan dalam
tugas dan tanggung jawab
pelaksanaan pelayanan UKM
KRITERIA
2.4.1
b). Pembinaan meliputi meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk

pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan
UKM mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian masalah dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Elemen Penilaian
a) Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).
b) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W).
c) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).
d) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan melakukan
tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W)
a) Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,
pembinaan kepada koordinator 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal Koordinator Pelayanan UKM dan
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melampirkan notula atau catatan hasil pembinaan. pelaksana pelayanan UKM: Penggalian
secara periodik sesuai dengan jadwal informasi terkait pelaksanaan
yangdisepakati (D, W). pembinaan yang dilakukan
b) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM Koordinator Pelayanan UKM dan
Puskesmas mengidentifikasi, 2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian
menganalisis permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah informasi terkait identifikasi dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dilaksanakan. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis. analisa terhadap masalah dan
UKM, dan menyusun rencana tindaklanjut Catatan: Pemenuhan poin 1, 2 hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
(D, W). 3. dan 3 dapat dituliskan di dalam 1form yang sama
(tidak harus dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b" Koordinator Pelayanan UKM dan
melaksanakan tindak lanjut untuk pelaksana pelayanan UKM: Penggalian
mengatasi masalah dan hambatan dalam informasi terkait tindaklanjut yang
pelaksanaan kegiatan UKM (D, W). dilakukan Berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
d) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan di EP c Koordinator Pelayanan UKM dan
melakukan evaluasi berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah pelaksana pelayanan UKM:
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf dilakukan. Penggalian informasi terkait dengan
c dan melakukan tindaklanjut atas hasil pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan
evaluasi (D,W) tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
STANDAR 2.1 S.D. 2.4
Kegiatan
Pemberdayaan
Masy
IKH
DATA
RUK, RPK,
KINERJA
TERMASUK
PIS PK RPKB DILAKUKAN
SPM
SCR PERIODIK
26
STANDAR 2.5
PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK
Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan ukm bersama
dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
Pokok Pikiran
g) Kegiatan UKM melalui PIS-PK sebagai a). Kegiatan kunjungan keluarga yang
bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dilaksanakan oleh tim pembina keluarga
dengan jadwal yang disepakati dengan
masyarakat yang menjadi sasaran .
b). Dokumentasi hasil kunjungan keluarga

dilakukan dengan di entry pada aplikasi
f) Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan
keluarga sehat dan atau pada profil
Puskesmas yang dibentuk oleh kepala
keluarga sehat (Prokesga)
Puskesmas melalui surat keputusan kepala
Puskesmas.
KRITERIA
2.5.1
e) Tim pembina keluarga menyampaikan c) Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa
informasi dan laporan hasil kunjungan hasil intervensi awal dan hasil intervensi
keluarga serta berkoordinasi dengan lanjut
penanggung jawab UKM dan koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
agar dapat dilakukan analisis dan
intervensi lanjut
d) Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil

intervensi (pemutakhiran/update) dilakukan oleh
tim pengelola data PIS-PK Puskesmas.
Elemen Penilaian
a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan uraian
tugas yang jelas (R).
b) Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal

yang telah direncanakan melalui proses persiapan dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
c) Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)

pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
a) Dibentuk Tim Pembina SK tim pembina
Keluarga, dan tim pengelola data keluarga dan tim
PIS-PK dengan uraian tugas yang pengelola data PIS-PK
jelas (R). yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang jelas
b) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas,
melakukan kunjungan keluarga 2. Surat Tugas Pj UKM, Tim
dan intervensi awal yang telah 3. Laporan hasil Pembina Keluarga:
direncanakan melalui proses kegiatan disertai Penggalian
persiapan dan dengan foto informasi terkait
mendokumentasikan kegiatan pelaksanaan pelaksanaan
tersebut (D, W). kegiatan kunjungan awal
dan intervensi
awal
c) Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS
melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat
keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas
secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
Elemen Penilaian
d) Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
e) Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
f) Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut bersama

dengan pihak terkait (D, W).
d) Tim pembina keluarga menyampaikan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas,
informasi masalah kesehatan kepada 2. Daftar Hadir Pj UKM, Tim
kepala Puskesmas, penanggung jawab 3. Laporan hasil analisis Pembina Keluarga,
UKM, koordinator pelayanan, dan kunjungan keluarga Koordinator
pelaksana kegiatan UKM untuk 4. Materi yang disampaikan pelayanan, pelaksana
bersama- sama melakukan analisis hasil dan PJ Mutu:
kunjungan keluarga Penggalian informasi
dan engomunikasikan dengan terkait pelaksanaan
penanggung kegiatan pertemuan
jawab mutu (D, W) sampai dengan
analisa yang
dihasilkan.
e) Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut Kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator sesuai dengan Permasalahan Pj UKM, Tim
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM kesehatan pada tingkat Pembina Keluarga,
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga Koordinator
keluarga sesuai permasalahan kesehatan 2. Bukti pelayanan,
pada tingkat keluarga (D, W). pelaksanaan proses penyusunan pelaksana:
intervensi lanjut minimal Penggalian informasi
melampirkan: terkait dengan
daftar hadir dan notula yang penyusunan
disertadengan foto kegiatan. intervensi lanjut
f) Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi Pj UKM:
mengkoordinasikan pelaksanaan pelaksanaan intervensi lanjut Penggalian informasi
STANDAR 2.5
Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang
sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran
h) Dalam perbaikan dan evaluasi,
dilaksanakan proses verifikasi yang
bertujuan untuk menjamin kebenaran serta
keakuratan pelaksanaan PIS PK a). Penyusunan rencana berdasarkan
pemetaan wilayah kerja Puskesmas
diperlukan untuk intervensi lanjut tk wilayah
g) Rencana intervensi lanjut terintegrasi
dengan rencana pelaksanaan kegiatan
masing-masing pelayanan UKM Puskesmas .
b Penyusunan rencana intervensi lanjut
terintegrasi dengan lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait dengan
KRITERIA didasarkan pada analisis IKS awal.
f) Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat
Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap 2.5.2
persiapan , pelaksanaan kunjungan keluarga
c). Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan
dan intervensi awal, pelaksanaan analissi IKS
pemetaan, antara lain dilakukan melalui
dan intervensi lanjut dan analisis perubahan
kegiatan UKM, pengorganisasian
IKS
masyarakat dalam bentuk UKBM, dan
tatanan-tananan, seperti sekolah, pesantren
, dll
e) Tindak lanjut dilaksanakan sebagai bagian
yang terintegrasi dalam kegiatan pelayanan
d) Perbaikkan dan evaluasi pelaksanaan intervensi lanjut
UKM Puskesmas .
perlu dilakukan oleh Pj UKM beserta timnya agar
masalah dalam pelaksanaan PIS PK dapat segera
ditindaklanjuti
Elemen Penilaian
a) Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
b) Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini

bulanan dan lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W)
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP,

kefarmasian dan laboratorium, penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
a) Tim pembina keluarga bersama Bukti analisis IKS awal dan pemetaan Tim pembina keluarga
dengan penanggung jawab UKM masalah di tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
melakukan analisis IKS awal dan dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah
pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensi lanjut 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga
dikomunikasikan dan dikoordinasikan 2. Bukti komunikasi dan koordinasi Penggalian informasi terkait komunikasi dan
dalam lokakarya mini bulanan dan rencana intervensi lanjut yang koordinasi rencana intervensilanjut
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, dituangkan dalam notula
W). pertemuan lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulanan
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan Bukti pelaksanaan rencana intervensi Tim pembina keluarga Penggalian informasi
sesuai dengan rencana yang disusun lanjut terkait pelaksanaan rencana intervensi lanjut
(D, W).
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari Pj UKM,
berkoordinasi dengan penanggung intervensi lanjut yang dilakukan penanggung jawab UKP, kefarmasian dan
jawab UKP, laboratorium, dan laboratorium, penanggung jawab jaringan
kefarmasian, penanggung jawab pelayanan dan jejaring Puskesmas
jaringan pelayanan dan jejaring Penggalian informasi terkait pelaksanaan
Puskesmas dalam melakukan perbaikan koordinasi perbaikkan dari
pelaksanaan intervensi lanjutan yang rencana intervensi
dilakukan (D, W).
Elemen Penilaian
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W)
Elemen Penilaian D O W S
e) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada Tim Pembina keluarga, Pj UKM
lanjut perbaikan pada setiap setiap tahapan PIS PK yang dapat Penggalian informasi tentang
tahapan PIS PK antara lain dituangkan dalam laporan seperti laporan pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
melalui supervisi, laporan, supervisi, notula lokmin dan pertemuan pada setiap tahapan PIS PK
lokakarya mini dan pertemuan- lainnya yang dilaksanakan oleh Puskesmas.
pertemuan penilaian kinerja 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
(D,W). evaluasi
f) Koordinator pelayanan dan 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana kegiatan UKM
pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti Penggalian informasi tentang
melaksanakan intervensi lanjut pemuktahiran / pelaksanaan intervensi lanjut dan
dan melaporkan hasil yang telah update pemuktahiran data yang dilakukan
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/upda te
dokumentasi (D,
W).
STANDAR 2.5
Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari
intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah
kesehatan.
Pokok Pikiran
g) Pelaksanaan kegiatan GERMAS melalui a) Germas adalah suatu tindakan sistematis
pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dan terencana yang dilakukan secara
diharapkan berdampak pada semakin membaiknya bersama-sama oleh seluruh komponen
IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan
UKBM. kemampuan berperilaku sehat untuk
meningkatkan kualitas hidup.
f) Kegiatan-kegiatan tersebut direncanakan

dengan kejelasan jenis kegiatan, indikator b) Kegiatan Germas merupakan bagian
untuk tiap kegiatan, dan terintegrasi dalam terintegrasi dari intervensi lanjut
kegiatan UKM Puskesmas.
KRITERIA terhadap masalah-masalah kesehatan
yang diidentifikasi dalam mewujudkan
2.5.3 perilaku hidup bersih dan sehat
e) Puskesmas berperan dalam

mensukseskan Germas antara lain
melalui kegiatan pemberdayaan individu
dan keluarga. c) Germas bertujuan agar masyarakat terjaga
kesehatannya, tetap produktif, hidup dalam
lingkungan yang bersih yang ditandai
d) Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing- dengan kegiatan-kegiatan seperti
masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan peningkatan edukasi hidup sehat,
masyarakat, termasuk individu, keluarga dan peningkatan kualitas lingkungan, dan
masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat kegiatan lainnya
sehari-hari.
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala
Puskesmas (R).
b) Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam

kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
c) Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan

masyarakat hidup sehat (D, W).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat (D,W)
a) Ditetapkan sasaran Germas 1. Sasaran Germas yang
dalam pelaksanaan kegiatan UKM dapat diuraikan dalam
Puskesmas oleh kepala Puskesmas dokumen RUK/RPK
(R). 2. KAK kegiatan Germas.
b) Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
perencanaan pembinaan Germas 2. Bukti pelaksanaan penyusunan pelayanan UKM, dan pelaksana
secara terintegrasi dalam kegiatan perencanaan pembinaan, minimal pelayanan UKM. : Penggalian informasi
UKM Puskesmas (D, W). melampirkan daftar hadir notula terkait perencanaan pembinaan Germas.
yang diserta dengan foto
kegiatan
c) Dilakukan upaya pelaksanaan Bukti pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pembinaan Germas yang minimal melampirkan: Pelayanan UKM dan pelaksana
melibatkan lintas program dan - Undangan. -- Daftar Hadir pelayanan UKM serta lintas sektor.
lintas sektor terkait untuk - Laporan hasil pembinaan Penggalian informasi terkait dengan
mewujudkan perubahan perilaku (disertai foto bukti pelaksanaan pelaksanaan pembinaan Germas
sasaran Germas (D, W). kegiatan)
d) Dilakukan pemberdayaan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
masyarakat, keluarga dan individu pemberdayaan masyarakat Pelayanan UKM dan pelaksana
dalam mewujudkan gerakan 2. Laporan hasil kegiatan pelayanan UKM:
masyarakat hidup sehat (D, W). pemberdayaan masyarakat, Penggalian informasi terkait kegiatan
keluarga dan individu dalam pemberdayaan masyarakat yang
mewujudkan gerakan masyarakat diupayakan berpengaruh pada
hidup sehat (disertai dengan foto peningkatan IKS
bukti pelaksanaan kegiatan).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan pembinaan germas Pelayanan UKM dan pelaksana
pembinaan gerakan masyarakat 2. Bukti hasil tindak lanjut pelayanan UKM: Penggalian informasi
hidup sehat (D,W) terhadap hasil evaluasi terkait pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
STANDAR 2.6
PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL
Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial
Promosi Kesehatan
Pokok Pikiran
a) Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan
diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama
h) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial pelayanan, yaitu:
Promosi Kesehatan, baik secara manual (1) presentasi posyandu aktif sesuai dengan
maupun elektronik, dilakukan secara target yang telah ditetapkan menurut
lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai ketentuan perundang-undangan;
prosedur. (2) terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan
pedoman; dan
(3) melakukan proses pemberdayaan
masyarakat
g) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak
lanjut terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan
Esensial Promosi Kesehatan yang telah KRITERIA promosi kesehatan terintegrasi dengan
penetapan indikator kinerja Puskesmas
dilakukan
2.6.1
f) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Promosi

c) Definisi operasional posyandu aktif sesuai
Kesehatan dilakukan upaya-upaya promotif dan
dengan ketentuan peraturan perundang-
preventif sesuai ketentuan seperti melaksanakan
undangan yang berlaku
advokasi dan sosialisasi kepada pemangku
kepentingan dan masyarakat dan kegiatan provent
lainnya.
d) Terbentuknya tatanan sehat sesuai

e) Melakukan proses pemberdayaan masyarakat adalah dengan pedoman
memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan
tahapan mulai dari pengenalan kondisi desa/kelurahan s.d.
pembinaan kelestarian.
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W)
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang Indikator dan target Kinerja promosi kesehatan
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan Pelayanan UKM Promosi Kesehatan 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
analisisnya (R, D). sebagai bagian dari indikator kinerja promosi kesehatan
Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan sesuai dengan pokok pikiran dan pelaksana promkes : Penggalian
Esensial Promosi Kesehatan promosi kesehatan. minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan informasi pelayanan promosi kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam 3. SK tentang pelayanan UKM di jenis kegiatan.
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan Puskesmas Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, 4. SOP sesuai denganpelayanan UKM pertemuan, minimal melampirkan
D, W kesehatan promosi kesehatan 1. Undangan,. 2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan pemantauan dan pelaksana promkes : Penggalian
upaya yang telah dilakukan (D, W) 2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi informasi upaya pemantauan dan
kesehatan yang disertai dengan analisis penilaian pelayanan promosi kesehatan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat berupa dan pelaksana promosi kesehatan :
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun
W) 2. Bukti hasil rencana tindak lanjut promosi kesehatan
tindaklanjut yang disusun di nomer 1 yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas bab I) telah ditetapkan. promosi kesehatan dan pelaksana :
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi Penggalian informasi terkait pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) kesehatanyang terintegrasi dengan pelaporan dan pelaporan promosi kesehatan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: : Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan
Pokok Pikiran
h) Pencatatan dan pelaporan UKM a) Cakupan UKM Esensial Penyehatan
Esensial Penyehatan Lingkungan, baik Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator
secara manual maupun elektronik, kinerja utama pelayanan, sebagai berikut.
dilakukan secara lengkap, akurat, tepat 1) jumlah desa Sanitasi Total Berbasis
waktu dan sesuai prosedur. Masyarakat (STBM);
(2) persentase fasilitas umum (TFU) yang
dalam pengawasan; dan;
(3) persentase tempat pengolahan pangan
(TPP) yang dalam pengawasan.
) Dilakukan pemantauan dan analisis serta KRITERIA

tindak lanjut terhadap capaian indikator 2.6.2
kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan dan upaya pencapaian kinerja b) Penetapan indikator kinerja utama
pelayanan UKM Esensial Penyehatan pelayanan penyehatan lingkungan
Lingkungan yang telah dilakukan. terintegrasi dengan penetapan
indikator kinerja Puskesmas.
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Penyehatan

Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif
seperti Melakukan pemicuan, pendampingan verifikasi
desa STBM serta update data, dan upaya provent lainnya
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
yang telah dilakukan (D, W).
ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) .
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja PJ UKM,
pelayanan UKM Esensial tentang Indikator dan penyehatan lingkungan Koordinator dan pelaksana
Penyehatan Lingkungan sesuai target Kinerja Pelayanan 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan Penggalian
dengan pokok pikiran disertai UKM Penyehatan penyehatan lingkungan informasi terkait pencapaian
dengan analisisnya (R, D, W). lingkungan sebagai indikator pelayanan penyehatan
bagian dari indikator lingkungan dan analisisnya.
kinerja Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
promotif dan preventif untuk Bulanan penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok Koordinator dan pelaksana
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan penyehatan lingkungan Penggalian
Esensial Penyehatan Lingkungan penyehatan lingkungan dengan jenis kegiatan. informasi terkait upaya promotif
sebagaimana pokok pikiran, dan 3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, dan preventif UKM pelayanan
tertuang di dalam RPK, sesuai UKM di Puskesmas minimal melampirkan: penyehatan lingkungan
dengan kebijakan, prosedur dan 4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
kerangka acuan kegiatan yang pelayanan UKM 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
telah ditetapkan (R, D, W) penyehatan lingkungan dengan foto kegiatan 3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM,
periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian indikator Koordinator penyehatan lingkungan
terhadap capaian indikator dan penyehatan lingkungan yang disertai dengan dan pelaksana penyehatan
upaya yang telah dilakukan (D, W). analisis lingkungan Penggalian informasi
upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan lingkungan
d) Disusun rencana tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan PJ UKM,
dan dilakukan tindaklanjut lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat Koordinator Promosi Kesehatan
berdasarkan hasil pemantauan berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK dan Pelaksana promkes :Penggalian
yang terintegrasi ke dalam bulanan informasi upaya menyusun rencana
dokumen perencanaan (D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut tindak lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) lingkungan Koordinator dan pelaksana
kepada kepala puskesmas dan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan penyehatan lingkungan :
dinas kesehatan daerah lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait
kabupaten/kota sesuai dengan ditetapkan. 3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan pencatatan dan pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas penyehatan lingkungan
(R, D, W) Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan lingkungan secara elektronik
misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti target yang diprioritaskan
oleh Puskesmas. Pencatat- an pelaporanmengi- kuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemen- kes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan. Bebe- rapa pencatatan pelaporan elektronik
pada program P2 Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin & covid)
• Silantor(pelaporan DBD,lepto& malaria)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei.
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga
Pokok Pikiran
m)dilakukan pemantauan dan analisis serta a) Cakupan UKM Esensial Kesehatan
tindak lanjut terhadap capaian Keluarga diukur dengan 6 (enam) indikator
i) pencatatan dan pelaporan
l) adanya hasil evaluasi permasalahan kesga kinerja utama pelayanan, sebagai berikut.
(1) persentase ibu hamil mendapatkan
k) adanya dokumentasi kegiatan
pelayanan antenatal terpadu;
j) untuk mencapai kinerja UKM kesga (2) persentase balita mendapatkan
dilakukan upaya promotif dan preventif pelayanan sesuai dengan standar
i) pelayanan kontrasepsi minimal,
(3) persentase anak usia sekolah dan
h) skrining kesehatan catin remaja masuk dalam penjaringan
kesehatan;
g) Penjaringan kesehatan meliputi skrining (4) persentase calon pengantin
dan tindak lanjut hasil skrining mendapatkan skrining kesehatan;
KRITERIA (5) persentase pasangan usia subur (PUS)
f) Sasaran pelayanan balita sehat adalah 2.6.3 yang mendapatkan pelayanan
seluruh balita yang ada di wilayah kerja kontrasepsi; dan
Puskesmas (6) presentasi lanjut usia mendapatkan
pelayanan kesehatan.
e)Pelayanan Kesehatan balita yang mendapatkan
pelayanan sesuai dengan standar minimal b) Penetapan indikator kinerja utama
pelayanan kesehatan keluarga
d) Sasaran pelayanan antenatal adalah seluruh ibu terintegrasi dengan penetapan
hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas indikator kinerja Puskesmas
c) Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif dan berkualitas

yang diberikan kepada semua ibu hamil serta terpadu dengan program lain yang
memerlukan intervensi selama kehamilannya
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D)
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) .
a) Tercapainya indikator kinerja
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target
pelayanan UKM Esensial tentang Indikator dan indikator kinerja kesehatan
Kesehatan Keluarga sesuai target Kinerja keluarga
dengan pokok pikiran disertai Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian target
dengan analisisnya (R, D) kesehatan keluarga indikator kinerja kesehatan
sebagai bagian dari keluarga
indikator kinerja
Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM,
promotif dan preventif untuk RPK Bulanan esensial kesehatan keluarga sesuai Koordinator dan pelaksana
mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran minimal. kesehatan keluarga
UKM Esensial Kesehatan UKM kesehatan Bukti pelaksanaan disesuaikan Penggalian informasi pelayanan
Keluarga keluarga dengan jenis kegiatan. Misal, kesehatan keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan 3. SK tentang apabila kegiatan dalam bentuk
tertuang di dalam RPK, sesuai pelayanan UKM di pertemuan, minimal melampirkan:
dengan kebijakan, prosedur dan Puskesmas 1. Undangan, 2. Notula dan/
kerangka acuan kegiatan yang 4. SOP sesuai dengan atau laporan yang disertai dengan
telah ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM foto kegiatan Daftar hadir
kesehatan keluarga
c) Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal PJ UKM,
periodik dan berkesinambungan pemantauan Koordinator dan pelaksana
terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian kesehatan keluarga : Penggalian
upaya yang telah dilakukan (D, indikator kesehatan keluarga yang informasi upaya pemantauan
W). disertai dengan analisis dan penilaian Pelayanan
kesehatan keluarga
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan kesehatan keluarga sesuai hasil Koordinator dan pelaksana
hasil pemantauan yang terintegrasi ke pemantauan dapat berupa RUK atau RPK kesehatan keluarga: Penggalian
dalam dokumen perencanaan (D, W). perubahan atau RPK bulanan informasi upaya menyusun
2. Bukti hasil tindaklanjut rencana tindak lanjut
kesehatan keluarga yang
dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan kepada kepala dan Pelaporan pelayanan UKM kesehatan keluarga UKM, Koordinator dan
puskesmas dan dinas kesehatan daerah (lihat bab I) 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelaksana
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur pelayanan UKM kesehatan keluarga kesehatan keluarga:
yang telah ditetapkan (R, D, W) kepada Kepala Puskesmas sesuai Penggalian informasi terkait
mekanisme yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga
kesehatan keluarga yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sis-tem pelaporan elek-tronik yang
ditetap-kan oleh Kemenkes maka pastikan Pus-
kesmas sudah melak sanakan. Pencatatan
pelaporan kinerja kesga secara elek-tronik
misalnya e- kohort, SIGA Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberla-
kukan saatdilaksana- kan survei
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Pokok Pikiran
h) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Gizi, baik
secara manual maupun elektronik
a) Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan
g) Dilakukan pemantauan dan analisis serta 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan,
tindak lanjut terhadap capaian indikator sebagai berikut.
dan upaya pencapaian kinerja pelayanan (1) persentase bayi usia kurang dari enam
UKM Esensial Gizi bulan mendapat ASI eksklusif;
(2) persentase anak usia 6-23 bulan yang
mendapat makanan pendamping ASI
d) tindakan atau intervensi gizi spesifik (MP-ASI); dan
berdasarkan hasil analisis dan sumber (3) persentase balita gizi kurang yang
daya yang tersedia: mendapat tambahan asupan gizi.
KRITERIA
2.6.4
f) Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial b) Penetapan indikator kinerja utama
Gizi dilakukan dengan penguatan peran tenaga pelayanan gizi terintegrasi dengan
gizi atau tenaga pelaksana gizi penetapan indikator kinerja Puskesmas
e) Balita gizi kurang yang mendapat c) Bayi usia kurang dari enam bulan
tambahan asupan gizi mendapat ASI eksklusif
d) Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-

ASI .
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) .
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator
pelayanan UKM esensial Gizi Indikator dan target Kinerja kinerja gizi
sebagaimana yang diminta dalam Pelayanan UKM gizi sebagai 2. Analisis pencapaian
pokok pikiran disertai bagian dari indikator kinerja targetindikator kinerja gizi
dengan analisisnya (R, D). Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya- upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM,
promotif dan preventif untuk Bulanan esensial sesuai dengan pokok pikiran Koordinator dan pelaksana gizi :
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM gizi minimal. Bukti pelaksanaan penggalian informasi pelayanan gizi
Esensial Gizi sebagaimana pokok 3. SK tentang pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis kegiatan.
pikiran dan tertuang di dalam di Puskesmas Misal, apabila kegiatan dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, 4. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan, minimal
prosedur dan kerangka acuan pelayanan UKM gizi melampirkan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, 1. Undangan. 2. Notula dan/ atau
D, W). laporan yang disertai dengan foto
kegiatan. 3. Daftar hadir
periodik dan berkesinambungan pemantauan Koordinator dan pelaksana gizi :
terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian penggalian informasi upaya
upaya yang telah dilakukan (D, indikator gizi yang disertai dengan pemantauan dan penilaian pelayanan
W). analisis gizi
d) Disusun rencana tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM,
dan dilakukan tindaklanjut gizi sesuai hasil pemantauan dapat Koordinator dan pelaksana gizi :
berdasarkan hasil pemantauan berupa RUK atau RPK perubahan penggalian informasi upaya menyusun
yang terintegrasi ke dalam atau RPK bulanan rencana tindak lanjut yang dilakukan
dokumen perencanaan (D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut
e) Dilaksanakan pencatatan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan
puskesmas dan dinas 2. Bukti pelaporan capaian pelaksana :
kesehatan daerah indikator pelayanan UKM Gizi Penggalian informasi terkait
kabupaten/kota sesuai dengan kepada Kepala Puskesmas pencatatan dan pelaporan
prosedur yang telah sesuai mekanisme yang telah gizi
ditetapkan (R, D, W) ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Pencatatan
pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu Jenis
pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pokok Pikiran
a) Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit diukur dengan 3
(tiga) indikator kinerja utama pelayanan
e) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial berdasarkan prioritas masalah di
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
baik secara manual maupun elektronik, Puskesmas.
dilakukan secara lengkap, akurat dan
tepat waktu
b) Penetapan indikator kinerja utama

pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
KRITERIA Pengendalian Penyakit terintegrasi dengan
2.6.5 penetapan indikator kinerja Puskesmas.
d) Dilakukan pemantauan dan analisis serta

tindak lanjut terhadap capaian indikator
kinerja pelayanan UKM Esensial
dan upaya pencapaian kinerja pelayanan
UKM Esensial Pencegahan dan
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial
Pengendalian Penyakit yang telah
dilakukan.
dilakukan upaya-upaya promotif dan
preventif sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan panduan yang berlaku.
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai
dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W) .
S
Elemen Penilaian R D O W
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator
pelayanan UKM esensial Pencegahan tentang Indikator dan kinerja Pencegahan dan Pengendalian
dan Pengendalian Penyakit sesuai target Kinerja Pelayanan Penyakit
dengan pokok pikiran disertai dengan UKM Pencegahan dan 2. Analisis pencapaian target
analisisnya (R, D). Pengendalian Penyakit indikator kinerja Pencegahan dan
sebagai bagian dari Pengendalian Penyakit
indikator kinerja
Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM,
promotif dan preventif untuk Bulanan esensial pencegahan dan Koordinator dan pelaksana
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM pengendalian penyakit sesuai dengan Pencegahan dan
Esensial Pencegahan dan Pencegahan dan pokok pikiran minimal. Bukti Pengendalian Penyakit : penggalian
Pengendalian Penyakit sebagaimana Pengendalian Penyakit Pelaksanaan disesuaikan dengan jenis informasi pelayanan kesehatan
pokok 3. SK tentang pelayanan kegiatan. lingkungan
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan dalam
sesuai dengan kebijakan, prosedur 4. SOP sesuai bentuk pertemuan, minimal
dan kerangka acuan kegiatan yang denganpelayanan UKM melampirkan 1. Undangan, 2. Notula
telah ditetapkan (R, D, W). Pencegahan dan dan/ atau laporan yang disertai
Pengendalian Penyakit dengan foto kegiatan, 3. Daftar hadir
periodik dan berkesinambungan pemantauan Koordinator dan pelaksana
terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian Pencegahan dan Pengendalian
upaya yang telah dilakukan (D, W). indikator Pencegahan dan Penyakit . Penggalian informasi
Pengendalian Penyakit yang disertai upaya pemantauan dan penilaian
dengan analisis pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
S
Elemen Penilaian R D O W
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Koordinator dan pelaksana
hasil pemantauan yang terintegrasi sesuai hasil pemantauan dapat berupa Pencegahan dan
ke dalam dokumen perencanaan (D, RUK atau RPK perubahan atau RPK Pengendalian Penyakit :
W). bulanan Penggalian informasi upaya
2. Bukti hasil tindaklanjut menyusun rencana tindak
lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Pengamatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan kepada kepala dan Pelaporan pelayanan UKM pencegahan dan Tentang Koordinator dan pelaksana
puskesmas dan dinas kesehatan (lihat bab I) pengendalian penyakit pencatatan pencegahan dan
daerah kabupaten/kota sesuai 2. Bukti pelaporan capaian indikator dan pengendalian penyakit:
dengan prosedur yang telah pelayanan UKM pencegahan dan pelaporan Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, O, W) pengendalian penyakit kepada Kepala pencatatan dan pelaporan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Pencegahan dan
ditetapkan. Kepala Puskesmas Pengendalian Penyakit
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini
STANDAR 2.7
PENYELENGGARAAN UKM PENGEMBANGAN
Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya
Pokok Pikiran
f) Pencatatan dan pelaporan UKM a) Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan
Pengembangan, baik secara manual masyarakat pengembangan berdasarkan
maupun elektronik, dilakukan secara permasalahan yang ada di wilayah kerja.
lengkap, akurat dan tepat waktu
b) Cakupan UKM Pengembangan diukur

e) Dilakukan pemantauan dan analisis dengan satu indikator kinerja utama
serta tindak lanjut terhadap capaian KRITERIA untuk masing-masing pelayanan UKM
indikator kinerja pelayanan UKM 2.7.1 Pengembangan yang ditetapkan oleh
Pengembangan dan upaya pencapaian Puskesmas.
kinerja yang telah dilakukan.
d) Untuk mencapai kinerja UKM c) Penetapan indikator kinerja utama

Pengembangan dilakukan upaya-upaya pelayanan UKM Pengembangan terintegrasi
promotif dan preventif sesuai dengan dengan penetapan indikator kinerja
pedoman yang berlaku. Puskesmas.
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisis permasalahan di
wilayah kerja Puskesmas (R, D).
b) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
c) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
d) Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang
telah dilakukan (D, O, W).
e) Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
f) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
a) Ditetapkan jenis - jenis SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM
pelayanan UKM pengembangan yang Pengembangan
Pengembangan sesuai dengan terintegrasi dengan SK
hasil analisis permasalahan di Jenis pelayanan yang telah
wilayah kerja ditetapkan oleh
Puskesmas (R, D). Puskesmas
b) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja UKM
kinerja pelayanan UKM Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan
Pengembangan disertai dengan pengembangan yang terintegrasi
analisisnya (R,D). dengan indikator kinerja Puskesmas
c) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM,
promotif dan preventif untuk 2. KAK pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan Koordinator dan pelaksana
mencapai kinerja pelayanan pengembangan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan UKM Pengembangan :
UKM 3. SOP sesuai dengan pelayanan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi upaya
Pengembangan yang telah UKM pengembangan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk promotof dan preventif
ditetapkan dan tertuang di pertemuan, minimal melampirkan. UKM pengembangan
dalam RPK, sesuai dengan 1. Undangan
kebijakan, prosedur dan 2. Notula dan/ atau laporan yang
kerangka acuan kegiatan yang disertai dengan foto kegiatan
telah ditetapkan (R, D, W). 3. Daftar hadir
d) Dilakukan pemantauan 1. Bukti pemantauan UKM Pengamata PJ UKM,
secara periodik dan pengembangan n terhadap Koordinator dan pelaksana
berkesinambungan terhadap 2. Bukti penilaian serta rencana tindak upaya UKM pengembangan:
capaian indikator dan upaya lanjut UKM pengembangan pemantaua Penggalian informasi upaya
yang telah dilakukan (D, O, n capaian pemantauan dan penilaian
W). indikator UKM pengembangan
e) Disusun rencana tindak Rencana tindak lanjut UKM pengembangan PJ UKM,
lanjut berdasarkan hasil berdasarkan hasil pemantauan Koordinator dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi UKM pengembangan:
ke dalam dokumen Penggalian informasi
perencanaan (D, W) terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut
f) Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) pengembangan. Koordinator dan pelaksana
kepada kepala puskesmas dan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM UKM
dinas kesehatan daerah pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme pengembangan:
kabupaten/kota sesuai dengan yang telah ditetapkan. Penggalian informasi
prosedur yang telah ditetapkan 3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pencatatan dan pelaporan
(R, D, W) pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan UKM Pengembangan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan)
STANDAR 2.8
PENGAWASAN, PENGENDALIAN, DAN PENILAIAN KINERJA
PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat
dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.
Pokok Pikiran
g) Tahapan pelaksanaan supervisi adalah
a) Pengawasan yang dilakukan mencakup aspek
sebagai berikut.
administratif, sumber daya, pencapaian kinerja
(1) Penyusunan jadwal kegiatan supervisi
program, dan teknis pelayanan.
(2) Bahan persiapan
(3) Pelaksanaan supervisi
(4) Jika ditemukan ketidaksesuaian atau
hambatan maka dilakukan pembahasan
dan tindak lanjut perbaikan.
b) Perbaikan terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan
melalui pelaksanaan supervisi yang
f)Supervisi adalah pengawasan disusun secara periodik dengan jadwal
terhadap proses, kegiatan dan KRITERIA yang jelas.
pelaksana kegiatan yang sedang
melaksanakan kegiatan. 2.8.1
c) Rencana dan jadwal kegiatan supervisi
perlu diinformasikan kepada koordinator
e) Kepala Puskesmas dan penanggung pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Puskesmas
koordinator pelayanan terhadap rencana
pelaksanaan kegiatan pengawasan dan
pengendalian.
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi.
Elemen Penilaian
a) Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM (D, W).
c) Koordinator pelayanan dan p e l a k s a n a kegiatan U K M P u s k e s m a s

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Elemen Penilaian
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan

hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil

supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D, W)
a) Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan Jadwal kegiatan supervisi
kerangka acuan dan jadwal supervisi kegiatan supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
(R,D).
b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK Koordinator dan pelaksana
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas dan jadwal supervisi kepada UKM Penggalian informasi
diinformasikan kepada koordinator pelayanan koordinator pelayanan dan mengenai pelaksanaan
dan pelaksana kegiatan UKM (D, W). pelaksana, sesuai dengan media supervisi
informasi yang ditetapkan
c) Koordinator pelayanan dan pelaksana Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan koordinator dan pelaksana UKM Penggalian informasi
analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan pelayanan UKM sebelum terkait pelaksanaan analisis
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi disupervisi mandiri kegiatan UKM
dilakukan (D, W).
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Bukti pelaksanaan supervisi Kepala Puskesmas dan PJ
UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai minimal terdiri dari : UKM
dengan kerangka acuan kegiatan supervisi 1. surat tugas Penggalian informasi terkait
dan jadwal yang disusun (D, W). 2. laporan supervisi beserta pelaksanaan supervisi
dokumentasi
e) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Bukti penyampaian hasil supervisi Kapus, PJ UKM, Koordinator
UKM Puskesmas menyampaikan hasil minimal berupa catatan atau dan pelaksana Penggalian
supervisi kepada koordinator pelayanan dan rekomendasi hasil supervisi informasi terkait
pelaksanan kegiatan (D, W). penyampaian hasil supervisi
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP Koordinator pelayanan dan
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi 'e" pelaksana Penggalian
dengan tindakan perbaikan sesuai dengan informasi tentang tindak
permasalahan yang lanjut hasil supervisi berupa
ditemukan (D, W) upaya perbaikan
STANDAR 2.8

PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan
dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan
jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah
tindak lanjut untuk perbaikan
Pokok Pikiran
a) Permasalahan atau ketidaksesuaian yang
h) Perubahan terhadap rencana dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
tahunan harus dilakukan dengan digunakan dalam menyusun perubahan
alasan yang tepat jadwal pelaksanaan kegiatan UKM.
g) Perubahan RPK dimungkinkan apabila

terjadi perubahan kebijakan pemerintah b) Pemantauan terhadap pelaksanaan
dan/atau perubahan kebutuhan kegiatan digunakan untuk menuntaskan
masyarakat dan sasaran, maupun hasil penyelenggaraan pelayanan UKM
perbaikan dan pencapaian kinerja. KRITERIA Puskesmas sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan yang disusun.
2.8.2
f)Pergeseran jadwal bisa terjadi antarbulan c) Pelaksanaan pembahasan kesesuaian

atau dengan melaksanakan perbaikan dilaksanakan dalam lokakarya mini
terhadap komponen jadwal bulanan lokakarya mini triwulanan.
d) RPK dapat direvisi bila perlu
e) Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan

kegiatan dilakukan setiap bulan dan
menjadi bagian dari pembahasan dalam
lokakarya mini bulanan Puskesmas.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, W).
b) Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian

kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya
mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D, W).
c) Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana

melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
Elemen Penilaian
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas program dan
lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D, W)
e) Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana

kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Elemen Penilaian R D W S
a) Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM,
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan 2. Bukti koordinator pelayanan dan pelaksana : Penggalian
pelayanan UKM (D, W). Pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan informasiterka itpemantauan pelaksanaan kegiata
3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai sesuai kerangka
jadwal acuandan jadwal
b) Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator pelayanan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala triwulanan. dan pelaksana
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas, 2. Bukti Penggalian informasi terkait pembahasan hasil
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian pemantauan hasil capaian kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari :
triwulanan (D, W). a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir Notula yangdiserta
denganfoto kegiatan
c) Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan PJ UKM,
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut koordinator, pelaksana.
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program,
bersama lintas program dan lintas sektor terkait pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen Lintas Sektor
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan
kebutuhan dan harapan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan, Minimal
masyarakat atau sasaran (D, W) menyertakan:
· Undangan · Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan · Daftar hadir
e) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan PJ UKM ,
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan. koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran,
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, LP dan LS
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian
terkait (D,W) rencana kegiatan
STANDAR 2.8

PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian
capaian kinerja pelayanan UKM
Pokok Pikiran
a)Penetapan indikator capaian kinerja

pelayanan UKM
c) Pelaksanaan analisis terhadap
capaian kinerja berdasarkan
indikator kinerja pelayanan UKM dan
indikator mutu pelayanan UKM
KRITERIA
2.8.3
b) Pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan

UKM disampaikan kepada penanggungjawab UKM
setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi
pembuatan dan pengumpulan laporan.
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
b) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan
data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W)
c) Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan

melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Elemen Penilaian
e) Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
f) Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
g) Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
a) Ditetapkan indikator kinerja SK Indikator kinerja pelayanan
pelayanan UKM (R). UKM yang terintegrasi dengan SK
indikator kinerja Puskesmas (lihat
di bab I)
b) Koordinator pelayanan dan 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan 2. SOP Pencatatan dan pelaporan indikator kinerja pelayanan UKM pelaksana
pengumpulan data capaian indikator Lihat di bab I sesuai periode sesuai dengan regulasi Penggalian informasi kegiatan
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan yang ditetapkan di Puskesmas. mengumpulkan data capaian
periodisasi pengumpulan yang telah indikator kinerja pelayanan UKM
ditetapkan. (R, D,W) sesuai periode
c) Penanggung jawab UKM dan Bukti pembahasan capaian kinerja PJ UKM dan koordinator
Koordinator pelayanan serta pelaksana dengan lintas program minimal terdiri pelayanan
kegiatan melakukan pembahasan dari : Penggalian informasi terkait
terhadap capaian kinerja bersama 1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program. (D,W) 2. Notula yang diserta dengan foto dengan lintas program
kegiatan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja koordinator, pelaksana Penggalian
hasil pembahasan capaian kinerja 2. Bukti hasil tindaklanjut informasi terkait penyusunan
pelayanan UKM. (D,W) rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
e) Dilakukan pelaporan data capaian Bukti pelaporan data capaian kinerja
kinerja kepada dinas kesehatan daerah UKM kepada Dinas Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.
f) Ada bukti umpan balik (feedback) Bukti umpan balik dari Dinas
dari dinas kesehatan daerah Kesehatan terhadap laporan kinerja
kabupaten/kota terhadap laporan upaya Puskesmas
perbaikan capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara periodik. (D)
g) Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti hasil tindak lanjut terhadap
umpan balik dari dinas kesehatan umpan balik hasil kinerja dari Dinas
daerah kabupaten/kota. (D) Kesehatan Kabupaten/Kota.
STANDAR 2.8

PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan
UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan
akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
Pokok Pikiran
a) Upaya membudayakan perbaikan

e) Penilaian terhadap kinerja pelayanan
kinerja secara berkesinambungan,
UKM dilakukan bersama kepala
konsisten dengan visi, misi dan
Puskesmas penanggung jawab UKM
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM.
KRITERIA
2.8.4
b) Penetapan kebijakan dan
d) Penilaian kinerja dimaksudkan prosedur penilaian kinerja
untuk menunjukkan pelayanan UKM
akuntabilitas dalam pengelolaan
dan upaya perbaikkannya
c) Pelaksanaan penilaian terhadap kinerja

pelayanan UKM secara periodik.
Elemen Penilaian
a) Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali
dalam setahun (R, D, W).
b) Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan
UKM (D, W).
c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
d) Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
e) Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota

ditindaklanjuti. (D)
a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator
penanggung Jawab UKM , penilaian kinerja minimal terdiri dari : dan pelaksana
koordinator pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan • Daftar hadir Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan UKM penilaian kinerja • Notula yang diserta dengan foto pembahasan kinerja
melakukan pembahasan kegiatan
penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun
(R, D, W).
b) Disusun rencana tindak Bukti rencana tindak lanjut Kapus, PJ UKM, koordinator
lanjut terhadap hasil berdasarkan hasil pembahasan dan pelaksana Penggalian
pembahasan penilaian kinerja capaian kinerja pelayanan UKM informasi terkait penyusunan
pelayanan UKM (D, W). rencana tindak lanjut untuk
indikator yang
tidak tercapai
c) Hasil penilaian kinerja Bukti pelaporan kinerja ke Dinas
dilaporkan kepada dinas Kesehatan Kab/ Kota
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
d) Ada bukti umpan balik Buki umpan balik dari Dinkes Kab/
(feedback) daridinas kesehatan Kota atas laporan kinerja Puskesmas
daerah kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
e) Hasil umpan balik (feedback) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik
dari dinas kesehatan daerah dari Dinas Kesehatan Daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. Kab/Kota
(D)
TERIMA KASIH
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Jakarta Selatan
www.yankes.kemkes.go.id www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes @ditjenyankes

Bab Ii - (250523) (1) - MP1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Ii - (250523) (1) - MP1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JUMLAH STANDAR, KRITERIA & EP

STANDAR KRITERIA ELEMEN

2.1 2.1.1 – 2.1.2 11

PENGUATAN PELAYANAN UKM

KEMUDAHAN AKSES SASARAN &

PENGAWASAN, PENGENDALIAN & PEMBINAAN BERJENJANG PELAYANAN

PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM

e).Kegiatan pelayanan UKM disusun b). Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan

PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM

i) Kegiatan pemberdayaan masyarakat tergambar b). Pemberdayaan Masyarakat adalah proses

b) Terdapat b u k t i keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan

c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan

PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM

d). RPK pelayanan UKM dimungkinkan

c). RPK pelayanan UKM menggambarkan

d) Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil

KEMUDAHAN AKSES SASARAN DAN MASYARAKAT

b. Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun

d. pelaksanaan kegiatan UKM perlu mempertimbangkan

b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,

c) Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi

KEMUDAHAN AKSES SASARAN DAN MASYARAKAT

b. Umpan balik adalah tanggapan yang

c. Umpan balik dapat diperoleh baik

b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana

c) Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan

PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM.

a). Keberhasilan pelaksanaan pelayanan

STANDAR 2.4 PEMBINAAN BERJENJANG PELAYANAN UKM

b). Pembinaan meliputi meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk

PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK

b). Dokumentasi hasil kunjungan keluarga

d) Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil

b) Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal

c) Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)

f) Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut bersama

PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK

b) Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini

c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W)

d) Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP,

PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK

f) Kegiatan-kegiatan tersebut direncanakan

e) Puskesmas berperan dalam

b) Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam

d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan

PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

f) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Promosi

d) Terbentuknya tatanan sehat sesuai

PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

) Dilakukan pemantauan dan analisis serta KRITERIA

c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Penyehatan

Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.

PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

c) Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif dan berkualitas

PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

d) Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-

PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

b) Penetapan indikator kinerja utama

d) Dilakukan pemantauan dan analisis serta

PENYELENGGARAAN UKM PENGEMBANGAN

b) Cakupan UKM Pengembangan diukur

d) Untuk mencapai kinerja UKM c) Penetapan indikator kinerja utama