KLINIK KESEHATAN KORPRI BALIKPAPAN

Jl. Tata Praja Rt. 23, Kec. Balikpapan Selatan, Telp. 0542- 877321
Email : klinik.korpribpn@gmail.com

KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK KORPRI BALIKPAPAN
Nomor :26/K.KORPRI-Bppn/SK-Akr/X/2023
TENTANG
DAFTAR JEJARING RUJUKAN KLINIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

PENANGGUNG JAWAB KLINIK KORPRI BALIKPAPAN

Menimbang:

a. bahwa karena keterbatasan fasilitas dan tenaga kesehatan dan diperlukan pengobatan
tindak lanjut atau pemeriksaan penunjang di fasilitas kesehatan yang mempunyai
kebutuhan tersebut;

b. bahwa diperlukan jejaring dalam melaksanakan rujukan pada pasien di Klinik Korpri
Balikpapan;

c. bahwa diperlukan kebijakan yang mengatur tentang prosedur diatas;

Mengingat:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No1457 tahun 2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomer 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
5. Peraturan menteri kesehatan No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
JKN;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
MEMUTUSKAN
Menetapkan: KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK KORPRI BALIKPAPAN
TENTANG DAFTAR JEJARING RUJUKAN KLINIK .
Kesatu : Menetapkan daftar jejaring rujukan klinik Korpri Balikpapan.
Kedua : Nama jejaring dan prosedur terlampir dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Balikpapan
Pada tanggal: Oktober 2023
PJ KLINIK KORPRI

dr. Elisabeth Rassi, MARS

 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN PJ KLINIK KORPRI
NOMOR :26/K.KORPRI-Bppn/SK-Akr/VII/2023
TENTANG DAFTAR JEJARING RUJUKAN
KLINIK
Daftar Rumah Sakit, Puskesmas atau Laboratorium yang berjejaring dengan klinik Korpri
Balikpapan:
No Nama Jejaring Jenis pelayanan MOU Ket.
Puskesmas Sepinggan Persalinan Normal, (+) Pasien BPJS
Laboratoium dasar.
Puskesmas Sepinggan Pelayanan Program (+)
Nasional TB
Rumah sakit tipe C Fasilitas rujukan BPJS dan (+) MOU dengan
Balikpapan pasien Umum BPJS

Rumah Sakit Hermina Fasilitas rujukan BPJS / (+) Sesuai

non BPJS kebutuhan
fasilitas rujukan
Rumah Sakit Balikpapan Fasilitas rujukan BPJS / (+) Sesuai
Baru non BPJS kebutuhan
fasilitas rujukan
Rumah Sakit Ibu & Anak Fasilitas rujukan BPJS / (+) Sesuai
Asih non BPJS kebutuhan
fasilitas rujukan
Rumah Sakit Umum Fasilitas rujukan BPJS / (+) Sesuai
Daerah Kota Balikpapan non BPJS kebutuhan
fasilitas rujukan

1. Prosedur rujukan baik rujukan pasien maupun rujukan pemeriksaan penunjang,

mengikuti ketentuan rujukan yang telah ditetapkan.
2. Rujukan untuk pasien BPJS Kesehatan mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh
pihak BPJS Kesehatan:
a. Rujukan spesialis dan non spesialis tidak melebihi prosentase yang ditetapkan
oleh BPJS Kesehatan.
b. Rumah Sakit mengikuti ketentuan dimana klinik tidak bisa langsung merujuk ke
rumah sakit degan tipe A atau Tipe B.
PENAGGUNG JAWAB
KLINIK KORPRI

Dr. Elisabeth Rassi, MARS