CHECKLIST PENERBITAN

KELENGKAPAN PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMK

Nomor Penerima Berkas :

Tanggal Penerima Berkas :
Atas Nama Penerima Berkas :

TIDAK
NO PERSYARATAN ADA
ADA
1 Surat Permohonan Izin Kepada Gubernur/Administrator P2T

2 Surat Rekomendasi dari Cabang Dinas Pendidikan Kab./Kota Setempat

3 Proposal Pengajuan Perpanjangan Izin Operasional

4 Profil Sekolah

5 Data jumlah siswa 3 (tiga) tahun terakhir per kelas

6 Jadwal pelajaran per tahun semester 1 (satu)

Daftar Nama Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, Guru dan
7
Karyawan yang dilampiri Fotocopy Ijazah
8 Fotocopy Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

9 Data Sarana Prasarana Sekolah

10 SK Pengangkatan Kepala Sekolah dari Yayasan

11 Fotocopy Status Tanah/Akta Tanah

12 Fotocopy Akta Notaris Yayasan

13 Fotocopy Pengesahan Yayasan dan Kemenkumham

14 Fotocopy SK Pendirian Sekolah

15 Fotocopy Piagam Izin Perpanjangan Sekolah Swasta Terakhir

16 Fotocopy Sertifikat Akreditasi Sekolah

Fotocopy/Prinout Rekening Bank terbaru atas nama sekolah, 3 (tiga)
17
Bulan terakhir
Surat Pernyataan Kepala Sekolah tetang manajemen sekolah yang
18
Diketahui yayasan dan bermaterai Rp. 6.000,-
19 Fotocopy Izin mendirikan Bangunan (IMB)

20 Instrumen Supervisi dan Pengawas

Penerima Berkas Pemroses Izin/Tim Teknis Vervikator

__________________ _____________________ ___________________