FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

Nama Peserta :

Nomor Peserta :

Jenis Kelamin Peserta : Laki - laki Perempuan

Status Peserta : Peserta Utama Isteri / Suami Anak

Tanggal Perawatan : s/d

Operasi Gigi Operasi

Jenis Perawatan : Rawat Inap Rawat Jalan Ringan

Kemoterapi, Cuci Imunisasi &

Darah & Persalinan Emergency
Kontrasepsi
Fisioterapi

Kelengkapan Dokumen Pendukung :

(beri tanda √) YA TIDAK
* Formulir Klaim Asuransi Kesehatan
Asli bukti pembayaran/kuitansi yang sah dari Rumah Sakit dengan
* disertai rincian biayanya.

* Salinan surat rujukan dari Dokter untuk Rumah Sakit

Copy surat pengantar dari Dokter untuk pemeriksaan diagnostik
* disertai rinciannya.

* Asli kuitansi pemeriksaan diagnostik beserta rincian biayanya

* Copy resep dari Dokter
* Asli kuitansi dari apotik beserta rinciannya
Asli surat keterangan tentang pembayaran klaim dari pihak lain,
* disertai copy kuitansi biaya perawatan yang sudah dilegalisir
Asli rincian biaya perawatan kelas yang menjadi hak jika peserta
*
dirawat dikelas yang lebih tinggi.
* Foto rontgen gigi untuk operasi gigi.

Saya menyatakan bahwa dokumen klaim Asuransi Kesehatan yang saya ajukan ini adalah asli dan sebenar -
benarnya, apabila dikemudian hari ditemukan terdapat pelanggaran hukum atas dokumen yang diajukan maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang telah
dibayarkan

Tanda Tangan

( ) Tanggal Pengajuan / /

* formulir ini dapat di copy