LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

PENGOLAHAN REKAM MEDIS DI RSUD DR. HARJONO S

Analisis Keterlambatan Pengembalian Rekam Medis Dari Ruang Rawat

Inap Ke Ruang Rekam Medis

TANGGAL 07 MARET S/D 26 MARET 2022

Disusun Oleh :

CHOIRIL ALBAR 201907007

DARA SEKARINGATI 201907009
FADHILLA IKA POETRI 201907017
JESSICA AMALIA ROSALYN 201907020
SITI NURKHAMIDAH 201907038

DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN IV

PENGOLAHAN REKAM MEDIS DI RSUD DR. HARJONO S

Analisis Keterlambatan Pengembalian Rekam Medis Dari Ruang Rawat

Inap Ke Ruang Rekam Medis

TANGGAL 07 MARET S/D 26 MARET 2022

Disusun Oleh :
1. KUSMALINDA WAHYU APRILIA
(201907022)
2. OKTAVIA EKA WULANDARI (201907030)
3. SITI NURKHAMIDAH (201907038)
4. VIVI ANDILA KUSUMAWATI (201907040)
Mengetahui,
Pembimbing institusi Pembimbing lahan praktik/CI

CRISMANTORO BUDISAPUTRO, S.Kom.,M.T RISDIAN NUR. K, Amd.RMIK

NIP.20170137

Menyetujui,
Kepala Program Studi
DIII Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
IRMAWATI MATHAR, S.KM., M.Kes
NIP.20160132
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat, limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan Laporan Praktek Kerja Lapangan Semester V yang berjudul
“PENGOLAHAN REKAM MEDIS DI RSUD DR. HARJONO S. Analisis
Keterlambatan Pengembalian Rekam Medis Dari Ruang Rawat Inap Ke Ruang
Rekam Medis”.
Adapun maksud dan tujuan kami disini dalam menyusun laporan ini ialah
sebagai bukti tertulis dari hasil pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan kami yang
telah kami laksanakan pada tanggal 20 September – 16 Oktober 2021 bertempat di
Puskesmas Mlarak. Pada kesempatan ini tidak lupa kami mengucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dr. Yunus Mahatma, Sp. PD selaku direktur rumah sakit RSUD dr.
Harjono S Ponorogo
2. Bapak M. Davin Askarudin, SKM. M.P.H selaku ketua
Sub. Bag Rekam Medis
3. Ibu anike selaku CI di RSUD dr. Harjono S Ponorogo
4. Seluruh karyawan dan staf RSUD dr. Harjono S Ponorogo yang juga ikut
membantu dan membimbing penulis dalam melaksanakan praktik
lapangan
5. Bapak Zaenal Abidin, S,KM., M.Kes (Epid), selaku Ketua STIKES Bhakti
Husada Mulia Madiun.
6. Ibu Irmawati Mathar, S.KM., M.Kes, selaku Ketua Prodi D3 Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun.
7. Bapak Heru Widianto, S.ST., M.Kom selaku Dosen Pembimbing
Akademik.
8. Keluarga dan teman-teman penulis yang telah memberikan motivasi,
dukungan, serta membantu memberikan masukan dalam pembuatan
laporan ini,
9. Semua pihak yang telah berkontribusi dalam membantu pembuatan
laporan ini yang tidak dapat penulis sebutkan datu persatu.
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Rumah sakit membutuhkan pelayanan yang baik dan bermutu dengan
mengutamakan kepentingan pasien. Mutu pelayanan pasien juga dinilai
dari kelengakapan informasi yang terdapat dalam rekam medis
(Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009)
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
340/MENKES/PER/III/2010 adalah “Rumah sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan Kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan dan gawat darurat”.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis, rekam medis adalah berkas berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis, ketepatan pengembalian berkas rekam medis
mempengaruhi lama waktu pasien mendapat pelayanan dan pengolahan
data menjadi terhambat. Syarat rekam medis yang bermutu adalah terkait
kelengkapan isian rekam medis, keakuratan, ketepatan catatan rekam
medis, ketepatan waktu, dan pemenuhan persyaratan aspek hukum.
SOP adalah pedoman yang berisi prosedur-prosedur operasional
standar yang ada dalam suatu organisasi yang digunakan untuk
memastikan bahwa setiap keputusan, langkah, atau tindakan, dan
penggunaan fasilitas pemrosesan dilaksanakan oleh orang- orang di dalam
suatu organisasi, telah berjalan secara efektif, konsisten, standar, dan
 sistematis (Rudi M.Tambunan).
Standar Pelayanan Minimal adalah suatu standar dengan batas-batas
tertentu untuk mengukur kinerja penyelenggaraan kewenangan wajib
daerah yang berkaitan dengan pelayanan dasar kepada masyarakat yang
mencakup jenis pelayanan, indikator dan nilai (Benchmark).
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269
Tahun 2008, syarat rekam medis yang bermutu adalah terkait kelengkapan
isian rekam medis, keakuratan, ketepatan catatan rekam medis, ketepatan
waktu, dan pemenuhan persyaratan aspek hukum. Sedangkan menurut
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2008, jika mengacu
pada pedoman Standar Pelayanan Minimal (SPM) rumah sakit, terdapat
empat indikator sasaran mutu yang salah satunya ketepatan waktu
penyediaan dokumen rekam medis.
Sistem pengembalian berkas rekam medis sangat penting dalam
menunjang pelayanan berkas rekam medis khususnya pengolahan rekam
medis apabila terjadi keterlambatan pengembalian berkas rekam medis,
maka pengolahan data pasien akan terlambat sehingga kegiatan pelaporan
juga akan terlambat. Dengan pengembalian berkas rekam medis tidak
tepat waktu menjadikan beban petugas dalam pengolahan data di dalam
berkas rekam medis (Hatta, 2013).
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas dapat ditemukan rumusan masalah
“Bagaimana Evaluasi Ketepatan Kembalian Berkas Rekam Medis Dari Ruang
Rawat Inap Ke Ruang Rekam Medis”
1.3 Tujuan Praktik Lapangan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui ketepatan waktu pengembalian berkas rekam
medis rawat inap di RSUD dr. Harjono Ponorogo.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mampu memahami dan mengidentifikasiformulir rekam medis
 b. Mampu menerapkan dan melaksanakan dengan benar dan teliti
sistem identifikasi pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat
c. Mampu menerapkan dan melaksanakan dengan benar dan teliti
sistem registrasi pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat
d. Mampu melakukan kegiatan assembling rekam medis
e. Mampu melakukan kegiatan penyimpanan, pengambilan kembali,
dan penjajaran dokumen rekam medis
f. Mampu mengidentifikasi tata cara retensi/penyusutan dan
pemusnahan berkas rekam medis
g. Mampu menentukan kode penyakit dan permasalahan kesehatan
serta kode tindakan sesuai dengan pedoman yang berlaku di
indonesia
h. Memahami aturan dan tata cara koding penyakit dan tindakan pada
cedera, penyebab luar dan keracunan
1.4 Manfaat Praktik Lapangan
1.4.1 Manfaat Bagi Mahasiswa
Menambah wawasan terhadap mahasiswa rekam medis tentang
tingkat ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap
dan faktor faktor penyebab keterlambatan pengembalian berkas rekam
medis di RSUD dr. Harjono S Ponorogo.
1.4.2 manfaat bagi Rumah Sakit
Memberikan masukan bagi rumah sakit mengenai tingkat
ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap dan
faktor faktor penyebab keterlambatan pengembalian berkas rekam
medis di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo.
1.4.3 manfaat bagi pendidikan
Menambah wawasan khususnya untuk mahasiswa rekam medis
dan mahasiswa lain yang membutuhkan bahan untuk referensi.
1.5 Ruang Lingkup
Rekam medis pada RSUD dr.Harjono S Kabupaten Ponorogo terbagi menjadi
4 bagian yaitu TPPRJ, TPPRI, FILLING dan Manajemen Rekam Medis.
 Selama mengikuti praktek kerja lapangan yang terlaksana kurang lebih 3
minggu, anggota kelompok PKL IV di RSUD dr.Harjono S Kabupaten
Ponorogo bagian tersebut dengan jumlah petugas rekam medis sebanyak 5
orang.
1.6 Tempat dan jadwal praktik kerja lapangan IV
1.6.1 Tempat
Jl. Laksamana Yos Sudarso, Segading, Pakunden, Kec. Ponorogo,
Kabupaten Ponorogo, Jawa Timur 63419.
1.6.2 Jadwal Praktik Kerja Lapangan IV

Assembling Pelaporan online

Koreksi Pelaporan manual
Coding Filling
 BAB II
GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTIK

2.1 Sejarah singkat RSUD dr. Harjono s

2.1.1 Sebelum Menjadi RSUD
Pada masa pemerintahan Belanda (+ tahun 1917), Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S. saat itu masih berupa Pos Kesehatan
dengan keadaan sangat sederhana sekali yaitu dinding terbuat dari
bambu dan beratapkan genteng yang dipimpin oleh seorang dokter
dan dibantu 2 (dua) orang pembantu (mandor) yang masing-masing
bertugas membantu pelayanan kesehatan dan membantu dokter
apabila sewaktu-waktu tugas lapangan (tourne).
2.1.2 Rumah Sakit Kelas C dan Kelas D
Sejalan dengan usaha peningkatan segi pelayanan kesehatan
terhadap masyarakat, maka berdasarkan Kepmenkes RI Nomor :
51/Menkes/SK/II/1979, Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Dati
II Ponorogo ditetapkan menjadi Rumah Sakit Umum Pemerintah
Kelas D, dan pada tahun 1988 berubah status menjadi Rumah Sakit
Kelas C sesuai Kepmenkes RI Nomor : 105/Menkes/SK/II/1988
tentang Penetapan Peningkatan Kelas Beberapa Rumah. Sakit Umum
Pemerintah Kelas D menjadi Rumah Sakit Umum Pemerintah Kelas
C.
2.1.3 Rumah Sakit Swadana
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Dati II Ponorogo
ditetapkan menjadi Unit Swadana Daerah berdasarkan Surat Mendagri
Nomor : 445/3952/PUOD tanggal 6 Desember 1994, perkembangan
selanjutnya Mendagri mengeluarkan Keputusan Nomor : 445.35.540
tentang Pengesahan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingat II
Ponorogo Nomor 11 Tahun 1992 tentang Penetapan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Ponorogo Nomor 1739
Tahun 1996 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah
 Tingkat II Ponorogo Nomor 11 Tahun 1992 tentang Penetapan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Ponorogo menjadi
Unit Swadana Daerah.
2.1.4 Nama Rumah Sakit
Mengingat Rumah Sakit belum memiliki nama khusus, maka
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Ponorogo
telah mempunyai nama khusus menjadi Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Harjono S. Kabupaten Ponorogo sesuai Keputusan DPRD
Kabupaten Ponorogo Nomor : 06/PIMP.DPRD/2002 tentang Nama
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ponorogo dan dikuatkan oleh
Keputusan Bupati Nomor :176 Tahun 2002 tentang Penetapan Prof.
Dr. Harjono Soedigdomarto, Sp.OG sebagai Nama Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Ponorogo.
2.1.5 Rumah Sakit Kelas B Non Pendidikan
Pada tahun 2003 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S.
Kabupaten Ponorogo telah terakreditasi dalam 5 (lima) bidang
pelayanan, dan pada awal tahun 2004 Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Harjono S. Kabupaten Ponorogo direncanakan meningkatkan kelas
Rumah Sakit dari Kelas C menjadi Kelas B Non Pendidikan dengan
mengusulkan kepada Menteri Kesehatan RI sesuai Surat Bupati
Nomor : 440/009/405.31/2004 tanggal 7 Januari 2004 perihal
Peningkatan Kelas RSUD Dr. Harjono S. Kabupaten Ponorogo dari
Kelas C menjadi Kelas B Non Pendidikan, dan selanjutnya sesuai
Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor : 778/Menkes/SK/VII/2004 tgl. 7 Juli 2004
tentang Peningkatan Kelas RSUD Dr. Harjono S. Kabupaten Ponorogo
dari Kelas C menjadi Kelas B Non Pendidikan dan Surat Keputusan
Bupati Ponorogo Nomor : 638 Tahun 2004 tgl. 28 Juli 2004 tantang
Penetapan RSUD Dr. Harjono S. Kabupaten Ponorogo sebagai RSUD
kelas B Non Pendidikan maka RSUD Dr. Harjono S.
 Kabupaten Ponorogo resmi menjadi Rumah Sakit Kelas B Non
Pendidikan yang diikuti dengan penyempurnaan organisasi dan tata
kerja oleh Bupati Ponorogo No : 11 Tahun 2008, tgl. 19 Nopember
2008, yang telah dilaksanakan pada tgl. 9 Januari 2009, dan sampai
sekarang telah memiliki 14 (empat belas) jenis pelayanan spesialisasi
antara lain : Kebidanan, Bedah umum, Bedah Orthopedi, Anak,
Penyakit Dalam, Jantung, Syaraf, Penyakit Kulit dan Kelamin, Paru,
THT, Mata, Rehabilitasi Medik, Radiologi, dan Anastesi.
2.1.6 RSU Kelas B Non Pendidikan BLUD
Berdasar UU No 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit yang
didirikan oleh Pemerintah dan Pemerintah Daerah harus berbentuk
Unit Pelaksana Teknis Daerah dengan Pengelolaan Badan Layanan
Umum Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pemberlakuan PPK – BLUD ( Penerapan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah) RSUD Dr.Harjono S
Ponorogo mulai tanggal 1 Januari 2012 berdasarkan Peraturan Bupati
Per 25 April 2011 Nomor 545 tahun 2011 tentang Penerapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ( PPK – BLUD )
atau secara penuh pada Rumah Sakit Daerah (RSUD) Dr.Harjono S
Ponorogo dengan status sebagai PPK – BLUD.
2.1.7 RSU Kelas B Pendidikan
Pada tanggal 25 Mei 2016 RSUD Dr. Harjono S. Kabupaten
Ponorogo berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.03/I/1148/2016 ditetapkan sebagai Rumah Sakit Pendidikan
Utama Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
2.2 Visi Dan Misi Rsud Dr Harjono S Ponorogo
2.2.1 Visi
Terwujudnya RSUD Dr. Harjono sebagai pilihan utama pelayanan
kesehatan bagi masyarakat Kabupaten Ponorogo dan sekitarnya
2.2.2 Misi
a. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
b. Meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan ketrampilan sumber
daya rumah sakit, baik medis, paramedis maupun tenaga yang
lain
c. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana rumah
sakit baik medis maupun non medis
d. Memberikan kontribusi nyata untuk Pendidikan ,Pelatihan dan
Penelitian yang terintegrasi dengan pelayanan dalam rangka
meningkatkan SDM dan Iptek,
e. Meningkatkan koordinasi karyawan, pemerintah dan lembaga
masyarakat untuk mencapai kepentingan bersama
2.2.3 Motto : C E R I A

C - CEPAT

E - EFFISIEN

R - RAMAH

I - INDAH

A - AMAN

2.2.4 Tujuan Dan Sasaran

1. Memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat dengan

mengoptimalkan pelayanan spesialistik.
2. Menjadi Rumah Sakit rujukan di Kabupaten Ponorogo dan
sekitarnya.
3. Sasaran adalah masyarakat Ponorogo khususnya dan masyarakat
sekitar Kabupaten Ponorogo pada umumnya.
 2.2.5 Tugas Dan Fungsi
a. Tugas Pokok
1) Melaksanakan upaya kesehatan secara berdayaguna dan
berhasilguna, dengan mengutamakan upaya penyembuhan,
pemulihan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu dengan
upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya
rujukan, dan
2) Melaksanakan pelayanan yang bermutu sesuai standar
pelayanan rumah sakit kelas B
b. Fungsi
1) Melaksanakan pelayanan medis dan penunjang medis
2) Melaksanakan pelayanan rujukan kesehatan
3) Melaksanakan pelayanan kedokteran gigi
4) Melaksanakan pelayanan penyuluhan kesehatan
5) Melaksanakan pelayanan rawat jalan atau rawat darurat dan
rawat tinggal (observasi)
6) Melaksanakan pelayanan rawat inap dan asuhan keperawatan
7) Melaksanakan pelayanan administrasi umum dan keuangan di
bidang pelayanan kesehatan
8) Membantu penelitian dan pengembangan kesehatan.
2.2.6 Sumber Daya Pendukung

RSUD Dr. Harjono adalah sebagai salah satu rumah sakit rujukan
bagi sektor pelayanan kesehatan baik dari pemerintah maupun swasta
yang memberikan pelayanan kepada masyarakat yang terdiri dari :

2.3 Unit Instalasi Rsud Dr Harjono S Ponorogo

2.3.1 Instalasi Gawat Darurat

Sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit, dimana Instalasi

Rawat Darurat (IGD) di haruskan berada di tempat strategis sehingga
mudah dijangkau dalam penanganan kegawatdaruratan pasien, untuk
 itu Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Harjono Ponorogo terletak tepat
berhadapan dengan pintu masuk utama rumah sakit, selain itu IGD
RSUD Dr. Harjono Ponorogo sudah bersertifikat ISO 9001 : 2000
,IGD mencakup :

a Medical Bedah

b Ponek

2.3.2 Instalasi Rawat Jalan

a Poliklinik Gigi
b Poliklinik Bedah Saraf
c Poliklinik Kandungan
d Poliklinik Kulit & Kelamin
e Poliklinik Anak
f Poliklinik Penyakit Dalam
g Poliklinik Tumbuh Kembang
h Poliklinik Urologi
i Poliklinik Geriatri
j Poliklinik Mata
k Poliklinik THT
l Poliklinik Jantung
m Poliklinik Bedah
n Poliklinik Paru
o Poliklinik Orthopedi
p Poliklinik Syaraf
q Pelayanan Fisio Tefrapi / Rehabilitasi Medis
r Poliklinik VCT
s Poliklinik Jiwa
t Poliklinik Umum
u Poliklinik Urologi
v Poliklinik Estetika
 w Poliklinik Psikologi

2.3.3 Instalasi Rawat Inap

Dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan pasien di rawat

inap RSUD Dr. Harjono S Ponorogo memiliki klasifikasi ruangan atau
bangsal dengan rincian kelas sebagai berikut :

1 Kelas VIP : Ruang Eria

2 Kelas Utama : Ruang Tulip, Ruang Dahlia, Ruang Delima
3 Kelas I : Ruang Tulip, Ruang Dahlia, Ruang Delima,
Ruang Melati,Ruang Seruni
4 Kelas II : Ruang Tulip, Ruang Dahlia, Ruang Delima,
Ruang Melati, Ruang Seruni
5 Kelas III : Ruang Mawar (Peny.Dalam), Ruang Delima,
Ruang Melati, Ruang Flamboyan
6 Ruang Perinatologi : Ruang teratai, Bayi & BBRT
7 ICCU : Intensif Coronary Care Unit untuk perawatan
intensif jantung
8 ICU : Intensif Care Unit untuk perawatan intensif
penyakit dalam
9 PICU : Pediatric Intensif Care Unit untuk perawatan
intensif anak Anak
10 NICU : Neunatus Intensif Care Unit Untuk perawatan
intensif Bayi 0 - 28 hari
11 HCU : High Care Unit Untuk perawatan intensif ,
strata dibawah ICU bisa tersebar sesuai
dengan jenis penyakitnya
12 Unit Stroke : Ruang Aster
13 Ruang Seruni : Ruang perawatan intensif strata dibawah HCU
14 Ruang Asoka : Ruang perawatan intensif penyakit paru
15 Ruang PONEK : Pelayanan Obstetrik Neonatal Emergency
Komprehenship, Untuk penanganan kasus ibu
& bayi Emergency
16 Ruang Kemuning : Ruang Perawatan
a Pelayanan Invasif
1) Hemodialisis
Pelayananan hemodialisis di RSUD Dr. Harjono S.
Ponorogo mempunyai 22 mesin pencuci darah yang berkerja di
mulai jam 6:30 – 20:30 dengan ketenagaan yang dimiliki dokter
umum, dokter spesialis dalam, perawat yang bersertifikat.
2) Endoscopi
Pelayanan endoscopi alat untuk meneropong organ-organ
dalam tubuh manusia tanpa sayatan atau dengan sayatan kulit
minimal. Pemeriksaan / tindakan pengobatan didalam saluran
pencernaan yang menggunakan peralatan berupa teropong
ketenagaan dokter penyakit dalam dan perawat.
b Pelayanan Unggulan
Nicu / Neunatus Intensive Care Unit
c Pelayanan Prioritas
Pelayanan Stroke
d Pelayanan Inovativ Publik

Nama Inovasi Keterangan

Andalan Aplikasi Pendaftaran Rawat Jalan On Line
Anjungan Mandiri Pendaftaran Pasien Rawat
Amanda Siraj
Jalan
Sivale Sistem Validasi Elektronik
Sistem Informasi Jumlah Aktual Tempat
Si Jathil
Tidur Lowong
Sismadak Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi
Sipreti Sistem informasi Perencanaan Partisipatif
Sistem Informasi Administrasi
SIAK
Kependudukan
Si Jakop Sistem Informasi Jadwal Kamar Operasi
Si Bulan Sistem Informasi Booking Ambulance
 Siresti Sistem Informasi Resep Terintegrasi
Sistem Antar Obat Pasien Jaga Keselamatan
Siap Jathilan
dan Hilangkan Antrian
Sistem Asuhan Bersama Covid – 19 Welas
Saber Covid
Asih Ngancani dan Care
Sistem Asmanan Digital untuk Mempercepat
Samandiman
Pelayanan
Sistem Asmanan Digital untuk Mempercepat
Samandiman
Pelayanan
2.3.4 Instalasi Rawat Intensive

ICCU : Intensif Coronary Care Unit untuk perawatan intensif

jantung
ICU : Intensif Care Unit untuk perawatan intensif penyakit
dalam
PICU : Pediatric Intensif Care Unit untuk perawatan intensif
anak Anak
NICU : Neunatus Intensif Care Unit Untuk perawatan intensif
Bayi 0 - 28 hari
2.3.5 Instalasi Laboratorium

Ketenagaan di unit pelayanan laboratorium terdiri dari Dokter

Spesialis, pelaksana lulusan akademi analis kesehatan dan tenaga
administrasi.

2.3.6 Instalasi Bedah Sentral (Ibs)

Saat ini RSUD Dr. Harjono Ponorogo memiliki 5 kamar operasi yang
terletak di lantai 4 gedung terpadu dengan 24 jam pelayanan.

2.3.7 Instalasi Farmasi

Pelayanan Unit Farmasi memberikan pelayanan berupa peracikan dan

pendistribusian obat. Ketenagaan di unit pelayanan farmasi terdiri
 dari apoteker, asisten apoteker dan resepter. Telah di buka layanan
antar obat pasien ke rumah pasien ( siap jathilan )

2.3.8 Instalasi Gizi

Ketenagaan di instalasi gizi terdiri dari tenaga lulusan S1 Gizi,

Akademi Gizi dan lulusan SMKK.

2.3.9 Instalasi Sterilisasi Sentral

Sterilisasi sentral merupakan instalasi pengelolaan alat, linen dan

bahan yang menghancurkan mikroba, indospora dan juga loundry

2.3.10 Instalasi Radiologi

Ketenagaan di unit pelayanan radiologi terdiri dari dokter spesialis

radiologi, pelaksana radiologi lulusan APRO dan tenaga administrasi.

2.3.11 Instalasi Pemulasaraan Jenasah

Ketenagaan di instalasi pemulasaran jenasah terdiri dari dokter,

perawat, dan juru mandikan jenasah, instalasi ini berfungsi juga untuk
otopsi jenazah

2.3.12 Instalasi Pemeliharaan Sarana

Ketenagaan di instalasi pemeliharaan sarana terdiri dari tenaga lulusan

sarjana teknik, akademi teknis medis, stm dll.

2.3.13 Instalasi Penyehatan Lingkungan

Ketenagaan di Instalasi Hygiene Sanitasi/Kesehatan Lingkungan

terdiri dari tenaga lulusan Sarjana Teknik, Akademi Kesehatan
Lingkungan dan SMA. Pelayanan hygiene sanitasi yaitu melakukan
upaya kesehatan lingkungan rumah sakit yang didalamnya terdapat
kegiatan penyehatan air, penanganan limbah rumah sakit, penanganan
pembuangan sampah medis dan non medis serta pemeliharaan taman
dan lingkungan rumah sakit.

2.3.14 Unit Transportasi Dan Ambulance

 Ambulance yang tersedia di RSUD dr.Harjono S ponorogo berjumlah
8 unit yang siap di operasikan untuk merujuk pasien dan dan
mengantar jenasah dengan tenaga driver ada 6 orang

2.3.15 Unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (Pkrs)

Promosi kesehatan memberikan edukasi kepada pasien dan

pengunjung pasien yang rutin diadakan setiap hari senin dan selasai

2.3.16 Instalasi Pendidikan Dan Pelatihan

Pendidikan dan pelatihan merupakann instalasi yang berfungsi untuk

peningkatan Sumber Daya Rumah Sakit baik medis mauapun
paramedi dan tenaga lainnya.

2.3.17 Unit Pengelola Data Elektronik (Pde)

Di RSUD dr Harjono S Ponorogo telah di laksanakan aplikasi sistem

antrian pasien secara on line dan aplikasi sistem informasi jumlah
aktual tempat tidur lowong ( SI JATHIL )

2.3.18 Unit Anastesi Dan Re Animasi

2.4 KETENAGAAN DAN STRUKTUR ORGANISASI

Data Ketenagaan RSUD Dr.Harjono S Ponorogo Per Februari 2021 :

NO PENDIDIKAN PNS
1 D3 Analis Kesehatan 13
2 D3 dan S1 Asisten Apoteker 11
3 D3 dan D4 Rehab Medis 10
4 D1, D3, D4, dan S1 Gizi 14
5 D3 Kebidanan 26
6 S1 Kebidanan 7
7 S1, D4, D3 Keperawatan/Anestesi dan SPK 119
8 S1 Keperawatan Ners 77
9 D3 Kesehatan Gigi 7
10 D3 dan S1 Sanitarian 8
11 Administrasi 76
12 D3 Teknik Elektromedik 6
13 D3 dan D4 Radiologi 7
14 D3 Rekam Medis 2
15 D3 Teknik Informatika 1
16 D3 Refaksi Optisi 1
17 D3 Teknik Komputer
18 S1 Kedokteran Gigi 4
19 S1 Kedokteran Umum 6
20 S1 Teknik Bangunan
21 S1 Teknik Elektro
22 S1 Teknik Informatika
23 S1 Teknik Kimia 1
24 S1 Teknik Mesin
25 S1 Teknik Sipil 1
26 S1 Sistem Informasi Komputer
27 S2 Magister Ekonomi Pembangunan 1
28 S2 Magister Kesehatan 4
29 S2 Magister Manajemen 5
30 S2 Magister Manajemen RS 1
31 S2 Magister Sains 2
32 S2 Psikologi
33 dr. Sp. Bedah Syaraf
34 dr. Sp. Patologi Anatomi
35 dr. Sp. Anak 3
 2.5 PENANGANAN KELUHAN
1. omor hand phone pengaduan : 081 234 19 39 39

Pemegang : Tim pengaduan [ humas ]

2. Alur penanganan pengaduan

ALUR KOMPLAIN TIDAK LANGSUNG

[ TELEPON ,WHATS APP, SMS, KOTAK SARAN ]

KOMPLAIN
PASIEN / KELUARGA

Tidak Puas
HUMAS DAN Puas

CASE MANAGER

Tidak Puas KASI PELAYANAN TERKAIT Puas

Selesai

Tidak Puas TIM PENGADUAN Puas

MASYARAKAT

Selesai

DIREKTUR
DAN TIM
 ALUR KOMPLAIN LANGSUNG (TATAP MUKA)

PASIEN / KELUARGA
KOMPLAIN

JAM KERJA DILUAR JAM KERJA

KEPALA RUANGAN CASE MANAGER

KETUA TIM JAGA

PUAS TIDAK PUAS TIDAK PUAS PUAS

HUMAS

TIDAK PUAS PUAS

KA SUB BAG KASI PELAYANAN

TERKAIT

TIDAK PUAS PUAS

TIM PENGADUAN MASYARAKAT DAN DIREKTUR

2.6 Prosedur Penanganan Pengaduan Pelayanan Publik

1. Pengaduan masyarakat dapat bersumber dari masyarakat langsung, atau

disampaikan melalui petugas informasi, karyawan RSUD, instalasi
dilingkungan rumah sakit, SMS, whatapps dan media masa
2. Selanjutnya semua pengaduan masyarakat dicatat dan didokumen oleh
petugas informasi serta disampaikan ke Panitia RSUD Dr. Harjono S
Ponorogo
3. Panitia melakukan verifikasi masalah untuk kasus tertentu
4. Bila kasusnya ringan bisa di selesaikan oleh petugas informasi , custemer
servis atau kepala ruangan terkait
5. Kasus yang belum selesai diteruskan ke Humas dan kepala pelayanan
terkait
6. Tim Pengaduan mengadakan rapat untuk menangani pengaduan
masyarakat yang belum tuntas
7. Dalam rapat, panitia berhak memanggil pihak-pihak yang terkait dengan
pengaduan tersebut untuk memperoleh penjelasan tanpa melalui rapat
panitia untuk kasus tertentu
8. Keputusan hasil rapat disampaikan kepada direktur
9. Khusus SMS yang sifatnya umum tidak memerlukan kebijakan maka
langsung dikirim kepada pihak terkait untuk segera mendapat perhatian
dan tindak lanjut
10. Hasil rapat tim penanganan pengaduan akan segera ditindak lanjuti
2.7 JAM KUNJUNG RSUD Dr HARJONO S PONOROGO :
1. SIANG : 11.00 – 13.00 WIB
2. SORE : 18.00 – 20.00 WIB

Alasan diadakan jam kunjung:

- Memberi kesempatan pasien untuk istirahat.

- Memberi kemudahan pengawasan dan tindakan petugas.
- Mencegah atau mengurangi adanya infeksi nosokomial dan lain-lain.
- Ketertiban dan keamanan Rumah Sakit.
STRUKTUR ORGANISASI RSUD KABUPATEN PONOROGO

PER.BUP. NOMOR 37 TAHUN 2008

ALUR PASIEN UMUM
 ALUR PASIEN UMUM

I. RAWAT JALAN

ALUR 1 :

1. Pasien menuju TPP Rawat .Jalan dan melakukan pembayaran administrasi

diloket karcis
2. Ke Poliklinik untuk dilakukan pemeriksaan,tindakan dan pemeriksaan
penunjang bila diperlukan
3. Ke kasir untuk pembayaran penunjang medis
4. Kembali ke Poliklinik dengan membawa hasil penunjang medis
5. Selesai dari poliklinik menyelesaikan administrasi ke loket pembayaran
6. Ke Farmasi untuk mengambil obat
7. Pulang
8. Atau dirujuk ke RS yang lebih tinggi

ALUR 2 :

1. Pasien menuju TPP R.Jalan dan melakukan pembayaran administrasi diloket

karcis
2. Ke Poliklinik untuk dilakukan pemeriksaan
3. Pasien ke kasir pembayaran, kembali ke poliklinik untuk ambil resep
4. Ke Farmasi untuk mengambil obat
5. Pulang
6. Atau dirujuk ke RS yang lebih tinggi
II. RAWAT INAP
1. Dari Poliklinik, pasien mendaftar ke TPP Rawat Inap
2. Pasien diantar ke Instalasi Rawat Inap
3. Dilakukan pemeriksaan penunjang medis, kembali ke ruang rawat inap
4. Ke Farmasi mengambil obat, kembali ke ruang rawat inap
5. Ke Kasir pembayaran setelah selasai dirawat atau akan dirujuk
6. Bila diperlukan pasien dirujuk ke RS yang lebih tinggi
7. Atau pasien pulang selesai perawatan
ALUR PASIEN JKN/BPJS JAMKESMAS
 KETERANGAN ALUR PASIEN JKN / BPJS DAN JAMKESMAS

I. RAWAT JALAN
ALUR 1 :
1. Pasien dengan membawa persyaratan ke pendaftaran (SEP)
2. Pasien menuju Poliklinik dilakukan pemeriksaan
3. Ke Penunjang Medis ( Laboratorium, radiologi dsb) bila diperlukan
4. Kembali ke Poliklinik
5. Ke Farmasi mengambil obat
6. Pulang
7. Atau di rujuk ke RS yang lebih tinggi
ALUR 2 :
1. Pasien dengan membawa persyaratan ke pendaftaran (SEP)
2. Pasien menuju Poliklinik dilakukan pemeriksaan
3. Ke Farmasi mengambil obat
4. Pulang
5. Atau di rujuk ke RS yang lebih tinggi

II. RAWAT INAP

1. Dari Poliklinik, pasien mendaftar ke TPP Rawat Inap
2. Pasienn diantar ke Instalasi Rawat Inap
3. Dilakukan pemeriksaan penunjang medis, kembali ke ruang rawat inap
4. Ke Farmasi mengambil obat
5. Dari hasil pemeriksaan penunjang medis ( C ) bila harus dirujuk maka
pasien dirujuk
6. Atau setelah selesai perawatan, pasien pulang
 ALUR PASEN KHUSUS POLIKLINIK GERIATRI

1. Pasien bisa UMUM, KIS- JKN tanpa mendaftar ke TPP Rawat Jalan

2. Pasien langsung menuju poliklinik Geriatri

3. Pelayanan yang dilakukan :

 Pendaftaran

 Pemeriksaan Dokter

 Pemeriksaan Penunjang

 Pengambilan Obat

 Pulang
4. Atau dirujuk ke RS yang lebih tinggi
 ALUR PASEN KHUSUS POLIKLINIK ESTETIKA

1. Pasien langsung menuju poliklinik Estetika

2. Pelayanan yang dilakukan :

 Pendaftaran

 Pemeriksaan Dokter

 Pemeriksaan Penunjang

 Pengambilan Obat

 Pulang
ALUR PASIEN UMUM IGD
 ALUR PASIEN UMUM IGD

I. RAWAT JALAN
1. Pasien menuju IGD
2. Keluarga pasien menuju pendaftaran Pasien / TPP IGD
3. Di IGD dilakukan pemeriksaan,tindakan ,penunjang bila diperlukan
4. Setelah selesai Tindakan di IGD pasien di tentukan : pulang
5. Ke Farmasi untuk mengambil obat
6. Ke kasir Pembayaran
7. Pulang
II. PASIEN RUJUK

1. Pasien menuju IGD Keluarga pasien menuju TPP IGD

2. Di IGD untuk dilakukan pemeriksaan,tindakan, pemeriksaan
penunjang
3. Setelah selesai Tindakan di IGD pasien di tentukan dirujuk ke RS
yang lebih tinggi.
4. Loket Pembayaran
5. Dirujuk dengan Ambulan

III.RAWAT INAP

1. Pasien menuju IGD

2. Keluarga pasien menuju pendaftaran Pasien / TPP IGD
3. Di IGD dilakukan pemeriksaan,tindakan ,penunjang bila diperlukan
4. Setelah selesai Tindakan di IGD pasien di tentukan : rawat inap
5. Keluarga mendaftar di pendaftaran rawat inap untuk menentukan
kelas rawat yang dikehendaki.
6. Pasien diantar ke ruang rawat inap.
ALUR PASIEN JKN/BPJS DAN JAMKESMAS IGD
 ALUR PASIEN JKN / BPJS DAN JAMKESMAS IGD

I. RAWAT JALAN

1. Pasien menuju IGD

2. Keluarga pasien menuju TPP IGD.
3. Keluarga Menunjukkan Kartu Penjaminan ke petugas untuk dicek ke
keaktifan kartu jaminan tersebut.
4. Pasien JKN/BPJS/KIS Jamkesmas yang dijamin sesuai dengan
Permenkes 416 Tahun 2011.
5. Di IGD dilakukan pemeriksaan,tindakan
6. Ke Penunjang Medis ( Laboratorium, radiologi dsb) bila diperlukan
7. Kembali ke IGD
8. Ke Farmasi mengambil obat
9. Pulang

PASIEN RUJUK

1. Pasien menuju IGD

2. Keluarga pasien menuju TPP IGD.
3. Keluarga Menunjukkan Kartu Penjaminan ke petugas untuk dicek ke
keaktifan kartu jaminan tersebut.
4. Di IGD dilakukan pemeriksaan
5. Ke Penunjang Medis ( Laboratorium, radiologi dsb) bila diperlukan
6. Kembali ke IGD
7. Rujuk ke RS yang lebih tinggi
II. RAWAT INAP

1. Pasien menuju IGD

2. Keluarga pasien menuju TPP IGD.
3. Keluarga Menunjukkan Kartu Penjaminan ke petugas untuk dicek ke
keaktifan kartu jaminan tersebut.
4. Di IGD dilakukan pemeriksaan
5. Ke Penunjang Medis ( Laboratorium, radiologi dsb) bila diperlukan
6. Kembali ke IGD
7. Keluarga kembali ke pendaftaran rawat inap untuk mendaftarkan pasien
tersebut untuk dirawat, dan menentukan kelas yang sesuai dengan kelas
yang diikuti dalam kartu penjaminan.
8. Pasien diantar ke ruang rawat inap untuk dilakukan perawatan
selanjutnya.
 BAB 3

HASIL DAN PEMBAHASAN

3.1 Hasil Kegiatan

III.1.1 Mampu Memahami dan Mengidentifikasi Formulir Rekam
Medis
a. Formulir Rekam Medis
Formulir rekam medis merupakan media untuk mencatat peristiwa
yang terjadi dalam organisasi ke dalam catatan. Data yang
bersangkutan dengan peristiwa dan transaksi pelayanan yang di
rekam pertama kalinya sebagai dasar pencatatan dan pengolahan
selanjutnya. Pencatatan tersebut dimaksudkan untuk direkam agar
dapat di baca kembali dengan mudah, dalam urutan sistematis,
konsisten dan logis pada setiap lembar formulir dan antar formulir.
Formulir yang telah diisi tersebut disimpan sebagai dokumen
sehingga dapat diambil untuk digunakan pelayanan berikutnya.
Kegunaan :
1) Alat Penting untuk Menjalankan Organisasi
Dalam rangka mempertahankan kelangsungan hidup organisasi,
maka tidak akan terlepas dari penggunaan formulir dalam
menjalankan kegiatannya Untuk Menetapkan Tanggung Jawab
Timbulnya Kegiatan/Pelayanan
2) Dalam pelayanan rekam medis setiap fungsi atau bagian
pelayanan rekam medis memiliki tanggung jawab berdasarkan
tugas pokok dan fungsi masing-masing. Oleh karena itu
kegiatannya tersebut harus dapat dipertanggungjawabkan dengan
cara mencatat data transaksi dan kegiatannya dalam formulir yang
sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. Untuk kepentingan
autentifikasi pertanggungjawaban tersebut maka hasil pencatatan
tersebut harus dibubuhi tanda tangan dan nama serta waktu
terjadinya transaksi tersebut.
 Formulir rekam medis dikatakan lengkap apabila data dan
informasi pokok yang penting dicatat secara lengkap. Otorisasi
pencatatan rekam medis bagi perekam medis adalah sebagai
berikut :
a) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
b) Unit rawat jalan (URJ), unit gawat darurat (UGD) dan unit
rawat inap (URI)
c) Instalasi Pemeriksaan Penunjang Kewenangan utama petugas
Insta
d) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
e) Petugas di Assembling
f) Coding dan Indexing
g) Filing
h) Analising dan Reporting
3) Untuk Merekam Data Transaksi (Pelayanan)
4) Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan atau bila terjadi
kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk
tulisan.
5) Alat Komunikasi yaitu memyampaikan informasi pokok dari
orang satu ke orang lain di dalam organisasi yang sama atau ke
organisasi yang lainnya. Informasi pokok yang telah diisi dalam
formulir hendaknya dapat dibaca oleh orang lain yang
membutuhkan, serta dapat digunakan untuk memberitahu kepada
orang lain yang diperlukan. Misalnya gambar manusia secara
skematis yang sering digunakan pada formulir gawat darurat dan
bedah, gambar telinga, hidung pada pelayanan THT. Surat
rujukan, jawaban rujukan, keterangan sehat, sakit atau kematian
dan lain-lain merupakan alat komunikasi yang harus ditulis
dengan jelas sehingga mudah dibaca orang lain.
b. Prinsip Desain Formulir Berbasis Kertas (Paper Based)
Sebuah formulir harus didesain untuk memenuhi tujuan
penggunannya. Apakah formulir ini akan digunakan untuk
mengumpulkan data atau untuk informasi laporan. Berikut adalah
aturan desain formulir meliputi :
1) Buatlah rancangan dengan memikirkan pengguna
Perancangan formulir harus mempertimbangkan kebutuhan dari
pengguna baik internal maupun eksternal. Perlu diingat bahwa
pengguna formulir bukan hanya pasien dan penyedia pelayanan
kesehatan tetapi tenaga administrasi dan staf hukum.
2) Pelajari tujuan dan pemakaian formulir
Formulir rekam medis melingkupi berbagai tujuan dengan
melakukan standarisasi, identifikasi dan panduan, memfasilitasi
dokumentasi dan pengambilan keputusan serta menetapkan
konsistensi pengumpulan data, pelaporan dan analisanya.
3) Rancanglah formulir sesederhana , hilangkan data atau informasi
yang tidak diperlukan.
Dengan berbagai pertimbangan sangat penting untuk membuat
formulir dengan sederhana. Formulir dibuat jika memang data
yang dibutuhkan tersebut tidak dapat diperoleh dari formulir lain
yang sudah ada atau revisi yang tidak dapat dilakukan. Tujuan
dari formulir maupun tampilan adalah memastikan bahwa alat
yang digunakan sesuai dengan tujuannya dan hanya formulir yang
benar-benar digunakan. Semua formulir yang dipakai dan harus
tersedia ketika akan dibutuhkan.
4) Gunakan terminologi standar untuk semua elemen data, atau
gunakan definisi definisi, beri label semua informasi.
Banyak orang yang akan menggunakan formulir di dalam
institusi, berkaitan dengan penerapan rekam medis elektronik.
Komunikasi yang efektif antara orang-orang tersebut tergantung
dari penggunaan terminologi yang dapat dipahami oleh mereka.
 Penggunaan singkatan hendaknya juga bisa dipahami dan
sehingga akan mempercepat dalam pengisian formulir.
5) Aturan urutan item-item data secara logis.
Urutan item-item bisa sesuai dengan sumbernya atau sesuai
dengan urutan perolehannya sehingga informasi dapat dimengerti
oleh pembaca.
6) Masukkan pedoman untuk menjamin agar pengumpulan dan
interpretasi data konsisten.
c. Pertimbangan Khusus Desain Formulir Berbasis Kertas (Paper
Based)
Walaupun aturan desain berlaku baik untuk formulir kertas maupun
layar entri dan
laporan data komputer, terdapat perbedaan yang perlu
dipertimbangkan dalam kontruksi formulir kedua media tersebut.
Lima komponen utama biasanya ada pada formulir kertas, yaitu
heading, introductions, instructions, body dan close. Berikut
penjelasan dari masing- masing komponen di bawah ini :
1) Heading
Heading mencakup judul dan informasi mengenai formulir. Judul
sebuah formulir bisa terdapat pada satu dari beberapa tempat.
Posisi standar adalah : kiri-atas, tengah, kanan- atas, kiri- bawah.
Pada file kartu vertikal, misalnya judul harus berada di dasar
formulir supaya bagian atas tersedia untuk data. Pada file terlihat,
judul harus berada di atas sehingga informasi kontrol yang
berhubungan bisa terlihat di bagian dasar. Sebuah subjudul harus
digunakan kalau judul utama memerlukan penjelasan atau
kualifikasi lebih lanjut. Formulir akan diisi oleh atau dikirimkan
ke orang di luar organisasi, nama dan alamat fasilitas asuhan
kesehatan harus dimasukkan ke dalam judul.
2) Introduction
Bagian pendahuluan ini menjelaskan tujuan formuilir. Kadang-
kadang tujuan ditunjukkan oleh judul. Kalau penjelasan lebih
lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukkan di dalam
formulir untuk menjelaskan tujuannya.
3) Intructions
Instruksi umum harus singkat dan berada pada bagian atas
formulir. Pengguna harus bisa dengan segera menentukan berapa
salinan diperlukan, siapa yang harus mengajukan formulir, dan
kepada siapa salinannya harus dikirimkan. Instruksi bisa
diletakkan pada bagian depan formulir kalau terdapat tempat yang
cukup. Apabila diperlukan instruksi lebih detail, sisi balik
formulir bisa digunakan, namun harus ada rujukan mengenai hal
ini pada bagian instruksi umum. Instruksi yang panjang bisa
diletakkan pada lembaran atau buku kecil yang terpisah. Instruksi
bisa saja tersedia pada direktif (petunjuk) administrasif yang di
keluarkan oleh fasilitas/sarana pelayanan kesehatan. Instruksi
tidak boleh diletakkan di antara ruang – ruang entri karena hal ini
membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit
pengisisan.
4) Body
Body merupakan bagian formulir yang disediakan untuk kerja
formulir yang sesungguhnya. Pertimbangan hati-hati harus
diberikan mengenai susunan data yang diminta atau informasi
yang tersedia yang mencakup pengelompokan, pengurutan, dan
penyusunan tepi (aligning) yang sepantasnya, pertimbangan juga
harus diberikan untuk margins, spacing, rules, type styles, dan
cara pencatatan.
5) Close
 Komponen utama terakhir formulir kertas adalah 'close' atau
penutup. Ini merupakan ruangan untuk tanda tangan
pengontentikasi atau persetujuan.
III.1.2 Mampu Melakukan Kegiatan Assembling
a. Assembling
1) Tujuan Assembling Berkas Rekam Medis Memberi gambaran
fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan
masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam
pelayanan kepada pasien.
2) Manfaat Assembling Berkas Rekam Medis User memperoleh data
keadaan kesehatan individu yag mendapat yankes, meliputi data
sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai
dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat
pelayanan.
3) Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem
pelayanan rekam medis di assembling
a) Kartu kendali, fungsi kartu kendali
Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan
data rekam medis guna pengendalian rekam medis tidak
lengkap dari pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab
kematian dan kode dokter dan mengendalikan dokumen rekam
medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam medis.
b) Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen
rekam medis
c) Buku catatan penggunan nomor
d) Buku catatan penggunaan formulir
e) Lembar pemantauan kelengkapan DRM
f) Analisa kuantitatif
g) Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas
(perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm).
 h) Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak
sortir), alat komunikasi (telpon).
i) Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat
sampah.
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008
Tentang Rekam Medis Bab II Pasal 3 :
1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan (saryankes) sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d) Diagnosis
e) Rencana penatalaksanaan
f) Pengobatan dan/atau tindakan
g) Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
h) Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
i) Persetujuan tindakan bila perlu
2) Isi Rekam Medis Untuk Pasien Rawat Inap Dan Perawatan Satu
Hari Sekurang-kurangnya Memuat:
a) Indetitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d) Diagnosis
e) Rancana penatalaksanaan
f) Pengobatan dan/atau tindakan
g) Persetujua tindakan bila perlu
h) Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
i) Ringkasan pulang (discharge summary)
 j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberika pelayanan kesehatan
k) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
l) Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik
3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat:
a) Identitas pasien
b) Kondisi saat tiba di saryankes
c) Tanggal dan waktu
d) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila di perlukan
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
c. Berdasarkan Fungsi Assembling Memiliki Tugas Pokok
1) Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit- unit
pelayanan dan Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan
pelaporan
2) Menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan
formulirnya kepada unit pengguna
3) Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku
pengendalian penggunaan formulir rekam medis
 4) Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis
kedalam buku penggunaan nomor RM
5) Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir
rekam medis
6) Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya
belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit
rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokumen dan
pertugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi
tersebut
7) Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis dan
secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis
mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah digunakan
8) Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke
fungsi pengkode dan pengindeks

III.1.3
III.1.4 Mampu Melakukan Kegiatan Penyimpanan, Pengambilan
Kembali, Dan Penjajaran Rekam Medis
III.1.5 Mampu Mengidentifikasi Tata Cara Retensi Atau Penyusutan
Dan Pemusnahan Rekam Medis
a. Pengertian Penyusutan
Menurut BPPRM tahun 2006, retensi memiliki pengertian yaitu
suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen
rekam medis inaktif dengan dokumen rekam medis yang masih aktif
di ruang penyimpanan(filing). Selain itu retensi dapat diartikan juga
sebagai pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas
RM dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir. Sesuai
dengan BPPRM tahun 2006, pemusnahan rekam medis adalah
kegiatan menghilangkan menghapus/ menghancurkan secara fisik
dokumen rekam medis yang telah mencapai 5 tahun sejak terakhir
berobat di rumah sakit.
b. Tujuan Retensi
Sesuai dengan yang tertulis pada BPPRM tahun 2006, kegiatan
retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis ini memiliki
beberapa tujuan, diantaranya:
1) Menjaga kerapihan penyusunan berkas RM aktif
2) Memudahkan dalam retrieval berkas RM aktif
3) Menjaga informasi medis yang masih aktif (yang masih
mengandung nilai guna)
4) Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif
dan In-aktif
c. Dasar Hukum Retensi
1) SK Dirjen Yan Medik no.78/YanMed/RS Umdik/YMU/1/91
tentang penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit (Bab III
D-E)
2) Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun
1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan
Pemusnahan arsip RM di rumah sakit
 3) Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran
(paragraf 3 pasal 46 sampai dengan 47)
4) Manual Rekam Medis (Konsil kedokteran Indonesia, bab V. item
C,2006
5) PERMENKES No. 269/MenKes/Per/III/2008: tentang REKAM
MEDIS. (pasal 8 sampai dengan 9)
d. Tata Cara Retensi Dokumen Rekam Medis
1) Penyisiran dokumen rekam medis
Penyisiran dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan
pengawasan rutin terhadap kemungkinan kesalahan letak
dokumen rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya
sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan
ini dilakukan, bersama itu pula dilakukan pencatatan dokumen
rekam medis yang sudah saatnya diretensi
2) Retensi dokumen rekam medis.
Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu
kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih
aktif dan yang non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah
mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan
menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk
kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi
dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan
dokumen yang sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah
dari dokumen rekam medis aktif dengan mengurutkan sesuai
tanggal terakhir berobat. Untuk dokumen rekam medis anak-anak
rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lain dapat membuat
ketentuan tersendiri. Selain itu, sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit atau sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan dapat
pula membuat ketentuan lain untuk kepentingan:
a) Riset dan edukasi
b) Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada
 c) ketetapan hukum
d) Perkosaan
e) HIV
f) Penyesuaian kelamin
g) Pasien orang asing
h) Kasus adopsi
i) Bayi tabung
j) Cangkok organ
k) Plastik rekontruksi
3) Penilaian nilai guna rekam medis
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian
terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu
diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini
dilakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam medis yang
ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana
pelayanan kesehatan. Tim pemusnah mempunyai tugas membantu
direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan rekam
medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan
yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari:
a) Komite rekam medis sebagai ketua
b) Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris
c) Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan
tenaga lain yang terkait
4) Pengabadian dan pemusnahan rekam medis
Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari
dokumen rekam medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian
mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan
sesuai dengan nilai gunanya.Setelah dilakukan pengabadian nilai
guna, dokumen rekam medis kemudian dimusnahkan.
Pemusnahan dapat dilakukan dengan cara pembakaran, dicacah
atau diserahkan pada pihak ketiga.
e. Tata Cara Penilaian Nilai Guna Rekam Medis
1) Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:
a) Ringkasan masuk dan keluar
b) Resume penyakit
c) Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
d) Identifikasi bayi lahir
e) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
f) Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah
menyatu pada formulir ringkasan masuk keluar)
Menilai formulir rekam medis sesuai dengan Indikator nilai
gunanya.
2) Indikator nilai guna rekam medis dibagi menjadi dua bagian, yaitu
Indikator nilai guna primer dan indikator nilai guna sekunder.
3) Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk
rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
f. Tata Cara Pengabadian Rekam Medis
1) Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna
rekam medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis
berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus
(tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.
2) Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani
ketua dan sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit. Berita
acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah
sakit, lembar keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.
3) Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat
bubur. Bila dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim
pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri.
4) Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah
tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.
g. Tata Cara Dalam Pemusnahan Rekam Medis
1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dari komite medis
sebagai ketua, kepala rekam medis sebagai sekretaris, dengan
beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait
berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam
medis in aktif yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi
tentang Nomor rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka
waktu penyimpanan, diagnosis terakhir.
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan
dengan cara antara lain:
a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar
biasa.
b) Dicacah, dibuat bubur.
c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim
pemusnah.
4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat
pemusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim
Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh
Direktur rumah sakit.
5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak
terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terelebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang
ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa
dokumen rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali
sehingga dapat dimusnahkan.
h. Pengertian Pemusnahan
Pemusnahan adalah suatu kegiatan menghancurkan secara fisik
dokumen rekam medis yang sudah berakhir masa fungsi dan tidak
memiliki nilai guna, rusak, tidak terbaca dan tidak dapat dikenali
baik isi maupun bentuknya. Penghancuran tersebut harus dilakukan
 secara total yaitu dengan cara membakar habis, mencacah atau
mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali baik isi maupun
bentuknya.
i. Tujuan Pemusnahan
1) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.
2) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki
nilai guna.
j. Syarat Dari Pemusnahan
Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada direktur rumah sakit.
1) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang
pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam
Medis.
2) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan
membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur
Rumah Sakit.
3) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan
tembusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik.
k. Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah
suatu proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode
tertentu yang ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan
pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsinya
dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dari
pembuatan tim pemusnah, pembuatan daftar pertelaan, cara
pemusnahan, pelaporan hasil pemusnahan. Tata cara dalam
pemusnahan dokumen rekam medis antara lain:
1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dari komite medis
sebagai ketua, kepala rekam medis sebagai sekretaris, dengan
beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait
berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
 2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis
in aktif yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang
Nomor rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu
penyimpanan, diagnosis terakhir.
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan
dengan cara antara lain:
a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
b) Dicacah, dibuat bubur.
c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim
pemusnah.
4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat
pemusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim
Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur
rumah sakit.
5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak
terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terelebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani
oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam
medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat
dimusnahkan.
III.1.6 Mampu Menentukan Kode Penyakit Dan Permasalahan
Kesehatan Serta Kode Tindakan Sesuai Dengan Pedoman Yang
Berlaku Di Indonesia
a. Koding Dalam Pelayanan Kesehatan
Data asuhan kesehatan dapat direpresentasikan dalam bentuk kode
atau sistem numerik. Kode tersebut mewakili suatu deskripsi naratif
yang mungkin mempunyai arti yang berbeda bagi masing-masing
orang. Sistem koding dapat digunakan untuk mendeskripsikan
penyakit, prosedur, jasa layanan, operasi, cedera, masalah, alasan
kunjungan, derajat keparahan suatu penyakit, obat-obatan,
pemeriksaan laboratorium, spesimen patologi, kondisi obstetrik,
 kondisi mental, sebab-sebab kecelakaan dan cedera, outcomes
pasien, dan aspek lain dari asuhan kesehatan. Kode berkomunikasi
dengan cara yang predictable, consistent dan reproducible.
Disamping itu juga memudahkan komunikasi yang reliable tentang
asuhan kesehatan antara para partisipan yang ada dalam industri
kesehatan.Koding klinis atau koding medis adalah suatu kegiatan
yang mentransformasikan diagnosis penyakit, prosedur medis dan
masalah kesehatan lainnya dari kata-kata menjadi suatu bentuk
kode, baik numerik atau alfanumerik, untuk memudahkan
penyimpanan, retrieval dan analisis data.
b. Tujuan
Koding merupakan fungsi yang cukup penting dalam jasa pelayanan
informasi kesehatan. Data klinis yang terkode dibutuhkan untuk me-
retrieve informasi guna kepentingan asuhan pasien, penelitian,
peningkatan performansi pelayanan, perencanaan dan manajemen
sumber daya, serta untuk mendapatkan reimbursement (pembayaran
kembali) yang sesuai bagi jasa pelayanan kesehatan yang diberikan.
Sistem pembayaran yang ada saat ini sangat bergantung pada data
kode untuk menentukan jumlah pembayaran kembali, dan juga
memastikan medical necessity dari suatu pelayanan kesehatan.
c. Tahapan Koding
Secara umum, tahapan proses koding mencakup dua aktivitas
tersebut di bawah ini:
1) Analisis lembar-lembar dokumen rekam medis
2) Alokasi /penentuan kode dengan tepat.
Analisis lembar-lembar dokumen rekam medis sangat penting
dilakukan sebelum seorang koder mencari kode yang tepat. Tujuan
dilakukannya analisis ini adalah untuk mendapatkan gambaran yang
komprehensif dan detail tentang kondisi pasien dan juga untuk
merangkum semua keterangan kondisi dan pelayanan kesehatan
yang telah diberikan, sehingga koder akan dapat menentukan kode
yang paling tepat bagi diagnosis dan prosedur medis. Kode yang
tepat akan menggambarkan keseluruhan perjalanan klinis pasien
sejak mulai dirawat hingga keluar. Terkadang dalam penulisan
diagnosis yang perlu di-kode (misalnya pada lembar RM1) tenaga
medis terkait mencantumkan kondisi utamanya saja, tanpa rincian
yang cukup untuk penentuan kode yang presisi. Hal ini dapat diatasi
oleh seorang koder yang handal dengan cara mencari keterangan
tambahan yang mungkin dicantumkan dalam lembar-lembar lain.
Sebagai contoh, penulisan diagnosis “Tumor Paru” yang tidak
disertai keterangan perilaku menyebabkan kode terpilih menjadi
tidak akurat. Sedangkan untuk menentukan kode perilaku dapat
diketahui dari kode morfologi. Tetapi kode morfologi hanya dapat
ditentukan dengan mengetahui jenis sel tumor tersebut. Oleh karena
itu koder mungkin harus merujuk terlebih dulu ke lembar hasil
pemeriksaan Patologi Anatomi untuk menemukan diagnosis
morfologi tumor, baru akhirnya dapat menentukan kode perilaku.
Hal ini penting mengingat antara Tumor Ganas, Jinak dan Tumor
yang tidak diketahui perilakunya berada pada kelompok klasifikasi
yang berbeda.
1) Dalam Learning Packages yang diterbitkan IHFRO
(Watson,1986) disebutkan bahwa dalam proses koding,
umumnya lembar-lembar rekam medis yang perlu dianalisis
minimal adalah: Lembar Muka / Keluar-Masuk (Admission-
Discharge), Lembar Resume (Discharge
Summary), Laporan Operasi, Laporan PA / Histopatologi dari
jaringan yang diambil. Adapun lembar lain yang mungkin
berguna untuk memilih kode yang tepat antara lain:
a) Laporan Patologi Klinik, misalnya untuk mengidentifikasi
bakteri atau virus yang menyebabkan infeksi, pneumonia atau
GE.
 b) Laporan radiologi (x-ray photo) misalnya untuk merinci letak
fraktur.
c) Catatan kemajuan (Progress Note) misalnya untuk
memastikan diagnosis utama bila keterangan dalam lembar
muka atau lembar resume masih belum jelas.
d) Rawat inap (admission) sebelumnya untuk memeriksa apakah
riwayat penyakit terdahulu telah lengkap.
Cassidy (2012) dalam seri AHIMA “Defining The Core Clinical
Documentation Set for Coding Compliance” menyebutkan bahwa
rekam medis harus dianalisis dan kode yang terpilih hanya yang
disertai dokumentasi yang tepat dan lengkap oleh dokter. Kode
tidak diberikan tanpa dokumentasi pendukung dari pemberi layanan
(dokter). Oleh karena itu rekam medis harus ditelaah secara
menyeluruh untuk menentukan alasan utama pasien datang dan
kondisi apa yang dirawat.Untuk dapat dianalisis dengan baik, maka
dokumentasi klinis harus memenuhi standar atau disebut Core
Clinical Documentation Set. Berikut adalah beberapa Set Data yang
direkomendasikan oleh AHIMA dalam karya Cassidy tersebut di
atas.
1) Untuk Koding Pasien Rawat Inap:
a) Lembar Keluar Masuk (RM 1)
b) Catatan Kemajuan (Progress Notes)
c) Riwayat Penyakit (Anamnesis) dan Pemeriksaan Fisik
d) Ringkasan Keluar (Resume)
e) Lembar Konsultasi
f) Laporan Operasi
g) Laporan Patologi
h) Pemeriksaan Laboratorium
i) Radiologi
j) Perintah Dokter
k) Assessment Nutrisi
 2) Untuk Koding Rawat Jalan
a) Perintah dokter yang otentik untuk jasa pelayanan
b) Catatan Kunjungan (Visite) Klinisi
c) Diagnosis atau Alasan pemberian jasa layanan
d) Hasil-hasil pemeriksaan
e) Terapi
f) Daftar Masalah
g) Daftar Obat (medikasi)
3) Koding Untuk Pasien Unit Gawat Darurat (UGD)
a) Laporan UGD
b) Dokumentasi awal dari dokter
c) Intervensi Diagnostik
d) Intervensi Terapetik
e) Catatan Keperawatan
f) Perintah Dokter
g) Catatan Kemajuan untuk Diagnosis Utama
Setelah koder mendapatkan informasi yang cukup untuk
menentukan diagnosis secara akurat dan presisi, barulah
mengalokasikan kode yang sesuai. Tata cara penetapan kode
ditentukan oleh perangkat koding yang digunakan. Di Indonesia,
khususnya untuk kepentingan reimbursement digunakan ICD-10
versi th. 2010 untuk kode diagnosis penyakit sedangkan untuk
koding prosedur medis menggunakan ICD-9-CM versi th 2010
(Permenkes No.76 th 2016).
d. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Akurasi Koding
Proses koding dipengaruhi oleh beberapa faktor penting yang
terkait, sebagaimana digambarkan berikut ini:
1) Tenaga Medis
Tenaga medis (dokter) sebagai pemberi pelayanan utama pada
seorang pasien bertanggung jawab atas kelengkapan dan
kebenaran data dokumentasi, khususnya data klinik, yang
 tercantum dalam dokumen rekam medis. Data klinik berupa
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, perintah
pengobatan, laporan operasi atau prosedur lain merupakan input
yang akan di-koding oleh petugas koding di bagian rekam medis.
2) Petugas Koding
Kunci utama dalam pelaksanaan koding adalah koder atau
petugas koding. Akurasi koding (penentuan kode) merupakan
tanggung jawab tenaga rekam medis, khususnya tenaga koding.
Kurangnya tenaga pelaksana rekam mediskhususnya tenaga
koding baik dari segi kualitas maupun kuantitas merupakan
faktor terbesar dari penyelenggaraan rekam medis di RS di
Indonesia. Kualitas petugas koding di URM di RS dapat dilihat
dari latar belakang pendidikan, pengalaman kerja dan pelatihan
terkait yang pernah diikuti.
3) Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat
mempengaruhi mutu rekam medis, yang mencerminkan pula
mutu pelayanan di rumah sakit. Petugas rekam medis
bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis
guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya.
4) Kebijakan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit. Isi rekam medis merupakan dokumen
resmi mencatat seluruh proses pelayanan medis di rumah sakit,
dan sangat bermanfaat antara lain bagi aspek administrasi, medis,
hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi,
perencanaan serta pemanfaatan sumber daya. Agar dapat tercipta
keseragaman dan persamaan pengertian rekam medis di rumah
sakit yang sesuai dengan Permenkes No
269/Menkes/Per/III/2008, maka perlu adanya suatu pedoman
 pengelolaan rekam medis di rumah sakit yang dituangkan dalam
suatu kebijakan rumah sakit. Kebijakan rumah sakit yang
dituangkan dalam bentuk SK Direktur, Protap (Prosedur Tetap)
atau SOP (Standard Operating Procedures) akan mengikat dan
mewajibkan semua petugas di rumah sakit yang terlibat dalam
pengisian lembar-lembar rekam medis untuk melaksanakannya
sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.
5) Sarana/Prasarana
Sesuai dengan standar pelayanan rekam medis, maka fasilitas dan
peralatan yang cukup harus disediakan guna tercapainya
pelayanan yang efisien. Dalam Pedoman Pengelolaan Rekam
Medis Rumah Sakit di Indonesia (1997), yang termasuk sarana
dan prasarana adalah peraturan, ATK, Komputer & Printer,
Daftar Tabulasi Dasar (DTD), Formulir Rekam Medis (RL),
Buku ICD
e. Pengenalan ICD-10
ICD-10 adalah singkatan dari The International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems-10th
Revision.
f. Tujuan & Pemanfaatan ICD-10
1) Tujuan
Tujuan penyusunan ICD-10 adalah untuk mempermudah
perekaman yang sistematis, untuk keperluan analisis,
interpretasi dan komparasi data morbiditas maupun mortalitas
yang dikumpulkan dari berbagai daerah pada saat yang
berlainan dan untuk menerjemahkan diagnosis penyakit dan
masalah kesehatan lainnya dari kata-kata menjadi kode
alfanumerik, yang memudahkan penyimpanan, retrieval dan
analisis data.
2) Pemanfaatan
 Dalam lingkungan RS, data tentang penyakit dan operasi
digunakan oleh profesional Rekam Medis untuk memenuhi
kebutuhan penelitian medis. Untuk kepentingan ini dibutuhkan
suatu sistem klasifikasi yang sangat rinci, karena bila terlalu
banyak penyakit yang dikelompokkan dalam satu nomor kode,
maka proses alokasi dokumen yang ingin diteliti menjadi lebih
sulit. Di lain pihak, perencana kebijakan kesehatan seperti
departemen kesehatan dan World Health Organization (WHO)
menggunakan data klasifikasi penyakit untuk studi
epidemiologik, demografi dan statistik. Untuk keperluan ini
tidak memerlukan penggolongan yang terlalu rinci karena akan
menjadi terlalu banyak kasus untuk dianalisis secara statistik.
g. Struktur & Isi
1) Volume Dalam ICD-10
ICD-10 terdiri atas 3 volume: volume 1 berisikan klasifikasi
utama; volume 2 merupakan pedoman bagi para pengguna ICD;
dan volume 3 adalah indeks alfabetik bagi klasifikasi.
a) Struktur dan Penggunaan Volume 1
Bagian terbesar volume 1 memuat klasifikasi utama, terdiri
dari kategori tiga-karakter dan daftar tabulasi dari
“inclusions” dan subkategori empat karakter. Klasifikasi
“dasar” –daftar dari kategori tiga-karakter- merupakan
tingkat mandatory untuk pelaporan kepada basis data
kematian WHO (WHO mortality database) dan untuk
komparasi internasional. Volume 1 juga berisikan hal-hal
berikut ini: Morfologi neoplasma. Klasifikasi dari morfologi
neoplasma ini dapat digunakan, bila perlu, sebagai kode
tambahan untuk mengklasifikasi tipe morfologis neoplasma,
daftar tabulasi khusus (special tabulation lists), definisi dari
volume 1 telah diadopsi oleh The World Health Assembly
dan disertakan untuk memfasilitasi komparabilitas data
 internasional, Regulasi nomenklatur (nomenclature
regulations). Regulasi yang diadopsi oleh The World Health
Assembly menetapkan tanggung jawab formal dari negara-
negara anggota WHO mengenai klasifikasi penyakit dan
sebab kematian, serta kompilasi dan publikasi statistik.
b) Struktur dan Penggunaan Volume 2
Volume 2 berisikan deskripsi tentang sejarah ICD berikut
struktur dan prinsip klasifikasi; aturan-aturan yang berkaitan
dengan koding morbiditas dan mortalitas; presentasi statistik
serta petunjuk praktis bagi pengguna ICD agar dapat
memanfaatkan klasifikasi yang ada sebaik-baiknya.
Pengetahuan dan pemahaman tentang tujuan dan struktur
ICD sangat penting artinya bagi statistisi dan analis
informasi kesehatan, serta petugas koding (koder).
c) Struktur dan Penggunaan Volume 3.
Pendahuluan dalam Volume 3 berisikan instruksi tentang
penggunaan volume tersebut yang merupakan indeks
alfabetik dari ICD-10. Instruksi ini harus dimengerti dengan
baik sebelum mulai meng-kode. Berikut deskripsi tentang
struktur dan cara penggunaan Volume 3.
h. Pengenalan ICD-9-CM
ICD 9 diterbitkan oleh WHO pada tahun 1975, terdiri dari 2
volume; Volume 1 berisi daftar tabulasi disertai supplemen kode V
dan E ( yang kemudian menjadi bab XXI dan bab XX pada revisi
tahun 2010) , sedangkan Volume 2 berisi indeks alfabetik.
Bersamaan dengan publikasi ICD-9, WHO juga mengeluarkan
ICPM (The International Classification of Procedures in Medicine)
yang dimaksudkan sebagai supplemen terpisah dari ICD-9 berisikan
kode-kode prosedur laboratorium, radiologi, operasi (pembedahan),
terapi dan pemeriksaan diagnostik lain. ICPM terdiri dari 2 volume
dan 9 bab.ICD 9 – CM (The International Classification of
 Diseases, 9th Revision – Clinical Modification) merupakan bentuk
adaptasi khusus dari ICD Revisi ke-9 WHO, yang dibuat oleh U.S.
National Center for Health Statistics (NCHS) dan khusus digunakan
di Amerika Serikat sejak tahun 1978, bersamaan dengan
dipublikasikannya ICD-9 dan ICPM oleh WHO.
1) Struktur & Isi ICD-9-CM
ICD-9-CM Terdiri dari 3 volume:
a) Volume 1 – Diseases : Tabular list
b) Volume 2 – Diseases : Alphabetical list
c) Volume 3 – Procedures : Tabular & Alphabetical Index
Sebagaimana versi aslinya dari WHO, ICD-9-CM hanya berisi kode
numerik, yang berbasis struktur 2-digit dengan 2 digit desimal bila
perlu (ekspansi dari 3 digit pada ICD-9 menjadi 4 digit pada ICD -
9-CM).
i. Implementasi di Indonesia
The International Classification of Diseases and Related-health
Problems, 10th Revision(ICD-10) merupakan edisi revisi dari ICD-
9 yang terbit sebelumnya. WHO dalam sidang World Health
Assembly ke-43 telah menetapkan ICD-10 sebagai pedoman
klasifikasi internasional tentang penyakit edisi terbaru yang harus
dipakai oleh seluruh negara anggotanya. Untuk mendukung
himbauan WHO tersebut, di Indonesia telah ditetapkan berlakunya
ICD-10 untuk pedoman klasifikasi penyakit melalui Keputusan
Menteri Kesehatan RI No. 50/MENKES/SK/I/1998 tentang
Pemberlakuan Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit
Revisi ke-Sepuluh tertanggal 13 Januari 1998. Keputusan tersebut
menggantikan Klasifikasi Penyakit Revisi ke-9 yang telah
diberlakukan sejak th. 1979. Jadi sejak dikeluarkannya SK Menkes
tersebut, ICD-10 resmi dipergunakan di seluruh Indonesia.
III.1.7 Memahami Aturan Dan Tata Cara Koding Penyakit Dan
Tindakan
Pada Cedera, Penyebab Luar Dan Keracunan Tata cara kodefikasi
penyakit dan tindakan pada cidera, penyebab luar dan keracunan
Pelaksanaan pengodean diagnosis kasus cidera, penyebab luar dan
keracunan dilakukan dengan cara petugas melihat diagnosis pada
lembar rekam medis ringkasan masuk keluar (RM 01) dan lembar
resume medis (RM 02 ) , lalu petugas melihat pada laporan penunjang
untuk memastikan kebenaran diagnosis, setelah itu petugas mentukan
lead term, kemudian diagnosis dikode menggunakan buku ICD-10
revisi tahun 2010 volume 3, setelah itu petugas akan menginputkan
kode kedalam aplikasi SIMRS dan menuliskan kode pada lembar rawat
inap. Sedangkan untuk pemberian kode tindakan yakni menggunakan
buku ICD-9. Di RSUD dr. Harjono S Ponorogo untuk kasus penyebab
luar tidak menggunakan activite code dan untuk kasus keracunan
menggunakan tabel obat.
3.2 Pembahasan

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 Tahun

2008, syarat rekam medis yang bermutu adalah terkait kelengkapan isian
rekam medis, keakuratan, ketepatan catatan rekam medis, ketepatan
waktu, dan pemenuhan persyaratan aspek hukum. Sedangkan menurut
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2008, jika mengacu
pada pedoman Standar Pelayanan Minimal (SPM) rumah sakit, terdapat
empat indikator sasaran mutu yang salah satunya ketepatan waktu
penyediaan dokumen rekam medis.
Sistem pengembalian berkas rekam medis sangat penting dalam
menunjang pelayanan berkas rekam medis khususnya pengolahan rekam
medis apabila terjadi keterlambatan pengembalian berkas rekam medis,
maka pengolahan data pasien akan terlambat sehingga kegiatan pelaporan
juga akan terlambat. Dengan pengembalian berkas rekam medis tidak
tepat waktu menjadikan beban petugas dalam pengolahan data di dalam
berkas rekam medis.
Pengembalian rekam medis yang tepat waktu dapat berpengaruh
terhadap pengolahan data dan informasi yang dibutuhkan oleh rumah
sakit. Adanya keterlambatan pengembalian berkas rekam medis akan
menghambat kegiatan selanjutnya, yaitu kegiatan koding, indeks, serta
kemungkinan menyebabkan hilang atau rusaknya berkas rekam medis.
Apabila hal tersebut terjadi secara berkelanjutan maka akan menghambat
penyampaian informasi kepada pemimpin rumah sakit untuk pengambilan
keputuasan. Selain itu juga dapat menghambat kegiatan pelayanan berikut
jika sewaktu-waktu di butuhkan untuk keperluan hukum.

LAPORAN TAHUNAN KETEPATAN WAKTU

PENGEMBALIAN REKAM MEDIS TAHUN 2021
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
I I I
KA ER
HL
IA IA A AN AR HCU UN ULIP TA CU LAT ING IMA URA
O
AS
T ER LIM OY AW / R A IC S
AS DA
DE B U SE
T
TE
R E
M MU
N
KU SA
K
M IC
LAM KE Y A
F IJA
W

TEPAT TIDAK TEPAT

Setelah dilakukan pengamatan dan pengumpulan data oleh mahasiswa

PKL mengenai “Faktor Penyebab Keterlambatan Waktu Pengembalian
Rekam Medis Rawat Inap Di RS dr.Harjono S Ponorogo” maka diperoleh
keterangan bahwa :
1. Ketidaktepatan pengembalian rekam medis karena perawat, dokter dan
tenaga medis lainnya yang bersangkutan dalam pengisian ada yang kurang
lengkap dan teliti sehingga pengembalian rekam medis menjadi terhambat
dan harus menunggu untuk dilengkapi terlebih dahulu
2. Memperlambat pelayanan rawat jalan yang mempengaruhi kecepatan
penyediaan rekam medis
3. Kurangnya kepatuhan dan kesadaran dari petugas masing-masing bangsal
4. Kebijakan yang sudah ditetapkan tidak dilakukan tidak sesuai dengan SOP
 BAB 4

PENUTUP

Daftar pustaka

Agustin, R. U., Erawantini, F., & Roziqin, M. C. (2020). Faktor Keterlambatan Berkas
Rekam Medis Rawat Inap Di Rsup Kariadi Semarang. J-Remi: Jurnal Rekam
Medik Dan Informasi Kesehatan, 1(3), 141-147.

Garmelia, E., & Kresnowati, L. Klasifikasi Kodifikasi Penyakit dan Masalah Terkait I:
Anatomi, Fisiologi, patologi, Terminologi, medis dan tindakan pada sistem
Kardiovaskular, Respirasi, dan Muskuloskeletal: Bahan Ajar Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan.

Jefriany, R. S. (2017). KETEPATAN WAKTU PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RSPAU dr. SUHARDI HARDJOLUKITO YOGYAKARTA.

Maharsi, Z. N. (2017). Tingkat Ketepatan Waktu Pengembalian Berkas Rekam Medis

Rawat Inap di RSUD Wates.

Endang, T., & Imelda Retna, W. Manajemen Informasi Kesehatan III Desain Formulir.

https://www.hakayuci.com/2019/03/standar-pelayanan-minimal-spm-rekam-
medis-KEPMENKES-Nomor-129-Menkes-SK-II-2008-SPM-rumah-sakit.html?
m=1 diakses pada 10/03/2022 22:36
lampiran