PROTOKOL ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda centang pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.

A. Judul Penelitian (p1)

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Keikutsertaan Pada Kelas Ibu
Hamil Di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan Tahun 2023

______________________________________________________________________

1. Lokasi Penelitian : Desa Bungku wilayah kerja Puskesmas Penerokan

______________________________________________________________________

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): Maret – April 2023

______________________________________________________________________

3. Apakah penelitian ini multi -senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan

√
etik dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Okta Ari Susanti
Pembimbing I : Yuli Suryanti, M.Keb
Pembimbing II : Ika Murtiyarini, M.Keb
Institusi : Poltekkes Kemenkes Jambi Jurusan Kebidanan

1
 Anggota Peneliti : 2 enumerator kader di Desa Bungku wilayah kerja

Puskesmas Penerokan
Institusi : Puskesmas Penerokan

2. Sponsor (p9)
Tidak Ada

C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)
Iya
______________________________________________________________________

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Iya
______________________________________________________________________

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan p48)
Iya
______________________________________________________________________

Tanda tangan Peneliti Utama

______________, tanggal________________

(Okta Ari Susanti)

2
D. Ringkasan usulan penelitian (p2)
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh awam bukan
dokter)
Metode dalam penelitian ini adalah kuantitatif dengan menggunakan pendekatan

crosssectional. Penelitian ini bertujuan umtuk mengetahui Faktor-Faktor Yang

Berhubungan Dengan Keikutsertaan Pada Kelas Ibu Hamil Di Desa Bungku Wilayah

Puskesmas Penerokan Tahun 2023. Penelitian ini di lakukan di Desa Bungku Wilayah

Puskesmas Penerokan Tahun 2023. Populasi dalam penelitian ini adalah sebanyak 74 ibu

hamil di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan Tahun 2023. Pengambilan sampel

dalam penelitian ini menggunakan teknik total sampling. Teknik pengambilan sampel

dimana jumlah sampel sebanyak jumlah populasi. Penelitian ini dilakukan Maret s/d

April Tahun 2023. Pengambilan data dilakukan dengan penyebaran kuesioner. Analisis

yang digunakan univariat dan bivariat uji statistik yang digunakan adalah Chi square.

____________________________________________________________________

2. Justifikasi Penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)
a. Berdasarkan Kemenkes RI Pada tahun 2020, terdapat 69,9% puskesmas yang
melaksanakan kelas ibu hamil di Indonesia. Angka ini lebih rendah dibandingkan
tahun 2019 sebesar 93,14% (Norfai, dkk, 2022).

3
 b. Sasaran ibu hamil di Kabupaten Batang Hari, Tahun 2022, jumlah ibu hamil
sebanyak 5354 ibu hamil, yang hadir kelas ibu hamil sebanyak 1650 ibu hamil
(30,8%), dan Sasaran ibu hamil di Puskesmas Penerokan Tahun 2022, sebanyak 495
ibu hamil, dari data tersebut kunjungan kelas ibu hamil sudah mencapai 65%.
c. Hasil survey awal dengan melakukan wawancara langsung ke 10 ibu hamil dari 4
Desa, rata-rata mereka tidak datang ke kelas ibu hamil dengan alasan tidak ada
kendaraan sebanyak 7 ibu hamil, sibuk urusan rumah tangga sebanyak 10 ibu hamil,
tidak tahu apa itu kelas ibu hamil sebanyak 5 ibu hamil, tidak ada yang antar ke kelas
ibu hamil sebanyak 6 ibu hamil dan malas sebanyak 5 ibu hamil.
d. Di wilayah kerja Puskesmas Penerokan Desa Bungku Tahun 2022, jumlah sasaran
ibu hamil dalam satu tahun, sebanyak 150 ibu hamil dan yang berkunjung ke kelas
ibu hamil rata-rata 35,13%.
______________________________________________________________________

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi

Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4)
Isu etik yang mungkin terjadi kebanyakan ibu hamil mengabaikan pelaksanaan kelas ibu
hamil, menganggap tidak penting.
Cara penanganannya adalah dengan memberika edukasi kepada ibu hamil bahwa dengan
adanya penelitian ini akan memberikan dampak baik pada ibu, salah satunya agar ibu
mau ikut dalam pelaksanaan kelas ibu hamil untuk meningkatkan pengetahuan, merubah
sikap dan perilaku ibu agar memahami tentang kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan

4
 selama kehamilan, perawatan kehamilan, persalinan, perawatan nifas, KB pasca
persalinan, perawatan bayi baru lahir, mitos/kepercayaan/adat istiadat setempat, penyakit
menular dan akte kelahiran.
______________________________________________________________________

F. Ringkasan Daftar Pustaka

Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1 hal (p5)
Menurut penelitian yang dilakukan Siti, dkk (2022) tingkat kehadiran ibu hamil
dalam pelaksanaan kelas ibu hamil masih sangat rendah, yaitu rata-rata dari 20 ibu hamil
yang hadir hanya 9 ibu hamil setiap bulan dilaksanakannnya kelas ibu hamil, dan
pemanfaatan ruang kelas ibu hamil belum maksimal. Padahal, mengikuti kelas ibu hamil
sangat penting selama kehamilan untuk menambah pengetahuan ibu hamil, dan untuk
proses persiapan persalinan. Sedangkan menurut penelitian yang dilakukan Prameswari
dan Ali (2019) masih rendahnya jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil di
Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Sengkuang.
Menurut penelitian yang dilakukan Puspitasari (2017) Kendala yang ditemukan
dalam memberikan kegiatan kelas ibu hamil karena banyaknya ibu hamil yang bekerja
dan masih kurangnya tingkat kesadaran ibu hamil untuk mengikuti kegiatan kelas ibu
hamil.

Menurut penelitian yang dilakukan Emiyanti (2017) jumlah kelas ibu hamil yang
terbentuk yaitu semula 6 kelas ditahun 2014 menjadi 10 kelas ditahun 2015, namun
5
 peserta kelas ibu hamil masih separuhnya yaitu dari 662 ibu hamil hanya 301 ibu yang
datang untuk mengikuti kelas ibu hamil dengan alasan tidak ada yang antar dan tidak ada
dukungan suami. Sedangkan menurut penelitian yang dilakukan Utama, dkk (2021)
terdapat 15 ibu hamil yang diketahui bahwa sebanyak 10 orang (66,7%) tidak mengikuti
kelas ibu hamil, 6 orang (40%) menyatakan tidak mengetahui manfaat mengikuti kelas
ibu hamil, 5 orang (33,3%) menyatakan suami tidak bisa mengantar jika mengikuti kelas
ibu hamil.
________________________________________________________________

G. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)
Lokasi penelitian di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan
______________________________________________________________________
2. informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Fasilitas berupa ruangan yang nyaman pada ibu
______________________________________________________________________
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
Lokasi sangat terjangkau, karna peneliti melakukan penelitian pada ibu yang berada di
lokasi pelaksanaan kelas ibu hamil diwilayah kerja Desa Bungku wilayah Puskesmas
Penerokan merupakan wilayah yang mudah untuk dilalui kendaraan dan akses jalan
yang baik ( tidak ada kendala).
_____________________________________________________________________

H. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)
a. Tujuan Umum
6
 Untuk mengetahui Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Keikutsertaan Pada
Kelas Ibu Hamil Di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan Tahun 2023.
b. Tujuan Khusus
1) Diketahui gambaran keikutsertaan pada kelas ibu hamil di Desa Bungku Wilayah

Puskesmas Penerokan Tahun 2023.

2) Diketahuinya gambaran pengetahuan ibu hamil yang berhubungan dengan

keikutsertaan pada kelas ibu hamil di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan

Tahun 2023.

3) Diketahuinya gambaran kesadaran ibu hamil yang berhubungan dengan

keikutsertaan pada kelas ibu hamil di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan

Tahun 2023.

4) Diketahuinya gambaran dukungan suami ibu hamil yang berhubungan dengan

keikutsertaan pada kelas ibu hamil di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan

Tahun 2023.

5) Diketahuinya hubungan pengetahuan ibu hamil dengan keikutsertaan pada kelas ibu

hamil di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan Tahun 2023.

6) Diketahuinya hubungan kesadaran ibu hamil dengan keikutsertaan pada kelas ibu

hamil di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan Tahun 2023.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

7
 Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah kuantitatif dengan menggunakan
pendekatan crosssectional. Penelitian ini di lakukan di Desa Bungku Wilayah Puskesmas
Penerokan pada bulan Maret s/d April Tahun 2023.
3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau terbuka.
(Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Sampel menggunakan teknik total sampling. Teknik pengambilan sampel dimana jumlah
sampel sebanyak jumlah populasi.
____________________________________________________________________

I. Sampling
Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13)
Sampel merupakan bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki populasi
sasaran (Noto atmojo 2018:115) Untuk mengukur besaran jumlah sampel dalam
penelitian ini mengunakan teknik total sampling. Teknik pengambilan sampel dimana
jumlah sampel sebanyak jumlah populasi, jumlah populasi sebanyak 74 ibu hamil
(Riyanto Slamet, 2020: 12)
______________________________________________________________________

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

a. Ibu Hamil di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan

b. Ibu Hamil Yang Tidak Hadir Pada Kelas Ibu Hamil

8
 ____________________________________________________________

3. Sampling kelompok rentan: alasan mengikutsertakan anak anak atau orang dewasa yang
tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta
langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17)
(p15) (bila tidak ada, cukup tulis tidak relevan)

Untuk Kelompok Rentan dalam penelitian ini dapat diminilisir dengan

pelaksanaan penelitian selama 3 hari, untuk ibu yang berhalangan pada saat
hari pelaksanaan penelitian bisa hadir pada hari ke 2 dan 3.
______________________________________________________________________

J. Intervensi (pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)

1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen, termasuk cara
pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan kompairator (p17)
Pengumpulan data dilakukan dengan cara diobservasi dengan menggunakan penyebaran
kuesioner
______________________________________________________________

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian (Guidelines 4 and 5) (p18)
Pengumpulan data dilakukan oleh peneliti sendiri. Pengumpulan data dilakukan dengan
cara peneliti melakukan penyebaran kuesioner pada ibu hamil, bertujuan untuk
mengetahui Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Keikutsertaan Pada Kelas Ibu
Hamil Di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan Tahun 2023
9
 ____________________________________________________________________
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian (Guideline 6) (p19)

Tidak ada
_____________________________________________________________________
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)

Tidak ada tes klinis

_________________________________________________________

K. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17) (pengguna data sekunder, cukup tulis
tidak relevan)
Tidak ada
______________________________________________________________________

L. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kreteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
10
 Tidak relevan
______________________________________________________________________

M. Adverse Event dan Komplikasi

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan
______________________________________________________________________

2. Berbagai resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait dengan
setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang
akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Tidak ada resiko dalam penelitian ini

______________________________________________________________________

N. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,

Tidak ada, karena penelitian ini aman dan tidak ada menggunakan sesuatu yang
berbahaya

11
 2. Adanya asuransi,

Tidak ada

3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan

Tidak ada

4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

O. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
a) Institusi Pendidikan Poltekeks Kemenkes Jambi Jurusan Kebidanan

Hasil penelitian ini dapat memberikan informasi tambahan tentang Faktor-Faktor

Yang Berhubungan Dengan Keikutsertaan Pada Kelas Ibu Hamil Di Desa Bungku

Wilayah Puskesmas Penerokan Tahun 2022. Khusunya bagi mahasiswa Poltekkes

Kemenkes Jambi.

b) Puskesmas Penerokan

Dapat digunakan sebagai upaya meningkatkan ibu dalam keikutsertaan pada kelas

ibu hamil di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan.

c) Peneliti Lain
12
 Dapat memberikan informasi serta mengembangkan wawasan peneliti dan

menambah pengalaman dalam melatih kemampuan peneliti yang berkaitan dengan

faktor-faktor yang berhubungan dengan keikutsertaan pada kelas ibu hamil di Desa

Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan.

____________________________________________________________________

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)

Untuk bahan pertimbangan dan sumber informasi untuk ibu hamil dalam
pencegahan dan penanggulangan selama kehamilan bagi ibu di Desa Bungku
Wilayah Puskesmas Penerokan.

______________________________________________________________________

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
Ada, yaitu ibu hamil yang ingin memeriksakan kondisi kehamilannya pada tenaga
kesehatan.
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Tidak relevan
13
 ______________________________________________________________________

Q. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Memberikan ke subjek berupa form informed consent, apabila ditanda tangani berarti
subjek bersedia untuk menjadi responden
______________________________________________________________________

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)

Tidak ada
______________________________________________________________________
R. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan
______________________________________________________________________

14
 2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)

Tidk relevan
______________________________________________________________________
S. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Ada, berupa ilmu yang bermanfaat tentang pengetahuan tanda bahaya

kehamilan dan cara mengatasinya

______________________________________________________________________

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9)
(p33)

Dapat dibantu oleh ketua RT dan peneliti sendiri setempat untuk memberitahu responden.

______________________________________________________________________

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan

(p34)

Ya
15
 ______________________________________________________________________

T. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)

Terdapat lembar informed consent yang menjelaskan tidak ada paksaan dalam penelitian
ini.
____________________________________________________________________

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali
atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)

Selalu menjaga privasi responden

______________________________________________________________________

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi kedaruratan
(Guidelines 11 and 12) ( p36)

Tidak ada
______________________________________________________________________

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)

Tidak ada
16
 ______________________________________________________________________

U. Rencana Analisis
Deskripsi tentang rencana rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);

Tidak ada
______________________________________________________________________

V. Monitor Keamanan
Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);

Tidak ada
______________________________________________________________________

W. Konflik Kepentingan
Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan

17
 kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)

Tidak ada
______________________________________________________________________

X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8)
(p43)

Ya
______________________________________________________________________

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang dialokasikan untuk
aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetaka,n untuk memudahkan keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan
bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)
(p44)
18
 Ya
______________________________________________________________________

Y. Hak atas Data

Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para
PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1, S7);

Tidak ada
______________________________________________________________________

Z. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik, sosiologi)
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dengan meminimalkan resiko kemudharatan kelompok ini dan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat dan martabat
mereka (Guideline 4) (p47)

Ya

____________________________________________________________________

19
 Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke Badan POM (Guideline 24) (p46)

Ya

______________________________________________________________________

AA. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada,
pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)

Tidak ada semua dana yang digunakan berasal dari dana sendiri

______________________________________________________________________

BB. Daftar Pustaka

Arikunto, S. 2017.
Pengembangan Instrumen Penelitian dan Penilaian Program. Yogyakarta:
Pustaka Pelajar

Dwi, 2019.
Buku Ajar Mata Kuliah PSIKOLOGI PROYEKSI (Pengantar Memahami
Kepribadian Secara Akurat).Sidoarjo: UMSIDA Press.

Green, Lawrence, 1980.

Health Education: A Diagnosis Approach, The John Hopkins University, Mayfield
Publishing Co.

Kemenkes RI. 2012.

20
 Buku Pedoman Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil. Jakarta: Kemenkes RI.

Mandriwati, dkk, 2018

Auhan Kebidanan Kehamilan Berbasis Kompetensi. Jakarta: EGC.

Norfai, dkk, 2022

Peran Dan Kontrasepsi Kelas Ibu Hamil Dalam Pembentukan Perilaku Ibu
Hamil. Srikaton: Lakeisha.

Notoatmodjo, Soekidjo. 2012.

Metodologi Penelitian Kesehatan . Penerbit Rineka Cipta. Jakarta.

Ayu, dkk, 2018

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengankeikutsertaan Ibu Hamil Dalam
Mengikut Kelas Ibu Hamil Di Wilayah Kerja Puskesmas Kampar Kiri Tengah
Kabupaten Kampar

Syintha dan Afriani, 2021.

Pengaruh Edukasi Kelas Ibu Hamil Terhadap Kemampuan Dalam Deteksi Dini
Komplikasi Kehamilan

Emiyanti, dkk, 2017

Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Keikutsertaan Kelas Ibu
Hamil Januari – Juli Tahun 2017 (Studi Di Kecamatan Muara Tembesi
Kabupaten Batang Hari Provinsi Jambi)

Hidayah, dkk, 2018

Faktor Yang Mempengaruhi Pemanfaatan Kelas Ibu Hamil Tahun 2018 (Factors
Affecting Utilization Of Antenatal Classes In 2018)

Ginanjar & Kusmawati, 2016.

Peningkatan Kemampuan Pemahaman Konsep Perkalian Melalui Pendekatan
Pembelajaran Konstruktivisme Pembelajaran Matematika Di Kelas 3 Sdn
Cibaduyut 4

21
Listyana & Hartono, 2017.
Persepsi Dan Sikap Masyarakat Terhadap Penanggalan Jawa Dalam Penentuan
Waktu Pernikahan (Studi Kasus Desa Jonggrang Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan

Santi Nur, dkk, 2019

Faktor Yang Memengaruhi Keikutsertaan Ibu Mengikuti Kelas Ibu Hamil Di
Puskesmas Hutarakyat Kabupaten Dairi Tahun 2019

Siti, dkk, 2022

Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Keikutsertaan Kelas Ibu
Hamil.

Melyani, dkk, 2020

Hubungan Antara Pengetahuan Dengan Keikutsertaan Pada Kelas Ibu Hamil Di
Puskesmas Wajok Hulu Kabupaten Mempawah Tahun 2019

Nensi. 2014.
Hubungan Komitmen Terhadap Kesehatan Dengan Keikutsertaan Suami Pada
Kelas Ibu Hamil Di Wilayah Kerja Puskesmas Candiroto Temanggung Tahun
2012

Prameswari dan Ali, 2019

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Ibu Hamil Dalam Mengikuti Kegiatan Kelas
Ibu Hamil Di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Sengkuang Tahun 2017

Widi, dkk, 2016

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Keikutsertaan Mengikuti Kelas Ibu
Hamil Di Puskesmas Candiroto Kabupaten Temanggung

Yuditia, dkk, 2019

22
 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Ibu Hamil Dalam Mengikuti Kegiatan Kelas
Ibu Hamil Di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Sengkuang Tahun 2017

CC. Lampiran

1. CV Peneliti Utama

RIWAYAT HIDUP PENULIS

23
Nama : Okta Ari Susanti
Nama Kecil : Santi
TTL : Jabai, 21 November 1975
Agama : Islam
Alamat : Jln. Jend. Sudirman RT. 30, Kel. Rengas Condong, Kec. Muara
Bulian, Kab. Batang Hari, Jambi
Telp/WA : 081274666199
Email : oktaarisusanti21@gmail.com

Riwayat Pendidikan
Tahun 1993 : SPK Kemenkes Jambi
Tahun 1994 : Program Bidan Desa Diploma 1 bidan
Tahun 2012 : Diploma III Kebidanan Poltekkes Kemkenkes Jambi

Riwayat Pekerjaan
Tahun 1993 – 1999 : Bidan PPT Desa Pompa Air
Tahun 2000 – sekarang : Bidan PNS Pustu Pompa Air

24
 2. Sampel Formulir Laporan kasus

Tidak ada

3. Inform consent dan kuesioner

SURAT PERNYATAAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan kesediaan untuk ikut berpartisipasi
sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswi Jurusan Kebidanan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Jambi yang berjudul “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan
Keikutsertaan Pada Kelas Ibu Hamil Di Desa Bungku Wilayah Puskesmas Penerokan Tahun
2023”. Tanda tangan Saya menunjukkan bahwa Saya diberi informasi dan memutuskan untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini.
Jambi, Maret, 2023
Responden

(Tanda tangan & nama jelas)

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEIKUTSERTAAN PADA
KELAS IBU HAMIL DI DESA BUNGKU WILAYAH PUSKESMAS PENEROKAN
TAHUN 2023

A. DATA RESPONDEN
1. No Responden :(diisi oleh peneliti)
25
 2. Hari/Tanggal :
3. Nama :
4. Umur :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Usia Kehamilan :
8. Status kehamilan :G P A

B. KEIKUTSERTAAN
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan pilihan anda
1. Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak (alasan........

C. KUESIONER PENGETAHUAN
1. Apa yang dimaksud dengan kelas ibu hamil?
a. Kelompok belajar ibu hamil dengan jumlah anggota peserta maksimal 10 orang
yang akan belajar bersama, diskusi dan tukar pengalaman tentang kesehatan ibu
dan anak secara menyeluruh
b. Kegiatan ibu memeriksakan kehamilannya ke puskesmas satu bulan sekali dengan
membawa buku KIA
c. Kegiatan pemeriksaan yang diadakan puskesmas untuk ibu hamil yang sakit

2. Apa tujuan mengikuti kelas ibu hamil?

a. Untuk meningkatkan pengetahuan, merubah sikap dan perilaku ibu agar
memahami tentang kehamilan, perubahan tubuh, dan keluhan selama kehamilan
b. Sarana untuk belajar dan tempat untuk melakukan pemeriksaan ibu hamil
c. Sarana yang dapat digunakan untuk pemeriksaan kehamilan dan persalinan
3. Apa manfaat mengikuti kelas ibu hamil?
a. Menambah pengalaman atau bertukar pengalaman dengan sesama ibu hamil
26
 b. Mengenal sesama ibu hamil
c. Mengetahui tanda tanda sakit
4. Kegiatan kelas ibu hamil terdiri dari?
a. Penjelasan buku KIA dan senam hamil
b. Penjelasan buku imunisasi
c. Senam nifas
5. Berapa kali minimal suami ikut serta dalam kelas ibu hamil?
a. 3 kali
b. 2 kali
c. 1 kali
6. Materi apa saja yang didapatkan saat kelas ibu hamil?
a. Kehamilan
b. Kehamilan, persalinan, nifas, kb, bayi baru lahir, bayi dan balita
c. Persalinan
7. Perlengkapan apa yang dibawa saat mengikuti kelas ibu hamil?
a. Buku kehamilan
b. Buku KIA
c. Tidak ada
8. Dimana tempat dilaksanakan kelas ibu hamil?
a. D irumah
b. Di puskesmas
c. Di lapangan
9. Selain membahas buku KIA apa kegiatan yg dilakukan?
a. Senam hamil
b. Bercerita sesama ibu hamil
c. Tidak ada

10. Kondisi seperti apa ibu hamil boleh mengikuti kelas ibu hamil?
a. Demam
b. Sehat
c. Sakit

D. KUESIONER KESADARAN IBU HAMIL

27
 Petunjuk pengisian :
1. Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban benar jika menurut anda benar, dan
berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban salah jika menurut anda salah
2. Jawablah pertanyaan dengan jujur
3. Jika ada yang kurang mengerti silahkan tanyakan langsung kepada peneliti

No Pertanyaan Iya Tidak

1 Ibu datang ke kelas ibu hamil tanpa disuruh
2 Ibu rutin mengikuti kelas ibu hamil
3 Ibu tertarik dengan pelaksanaan kelas ibu
hamil
4 Ibu antusias/semangat mengikuti pelaksanaan
kelas ibu hamil
5 Ibu memiliki kesadaran dari dalam diri sendiri
untuk mengikuti kelas ibu hamil
6 Ibu datang ke kelas ibu hamil setelah dipaksa
petugas
7 Ibu tidak rutin mengikuti kelas ibu hamil
8 Ibu senang dengan pelaksanaan kelas ibu
hamil
9 Ibu peduli dengan pelaksanaan kelas ibu hamil
10 Ibu memahami pentingnya pelaksanaan kelas
ibu hamil

E. KUESIONER DUKUNGAN SUAMI

Petunjuk pengisian :
1. Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban benar jika menurut anda benar, dan
berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban salah jika menurut anda salah
2. Jawablah pertanyaan dengan jujur
3. Jika ada yang kurang mengerti silahkan tanyakan langsung kepada peneliti

28
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Suami memberikan perhatian dan kasih sayang
kepada istri.
2 Suami mengajak dan mengantar istri untuk
mengikuti kegiatan di kelas ibu hamil
3 Suami menyiapkan biaya melahirkan dan
biaya transportasi.
4 Suami memenuhi kebutuhan gizi bagi istrinya,
seperti agar tidak terjadi anemia dan
memperoleh istirahat yang cukup.
5 Suami mengetahui hal-hal yang perlu
dipersiapkan oleh istri menjelang persalinan.

29