No.

Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Pembangunan

Izin Gangguan - Tempat Usaha berdasarkan Undang-Undang Gangguan Kelas A

Data Pemohon
Nama Pemohon :
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon :
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp :

Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
 Surat permohonan yang didalamnya terdapat  Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika
pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
di atas kertas bermaterai Rp 6.000  Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
Identitas Pemohon  Kementrian, jika Koperasi
Jika Warga Negara Indonesia (WNI):  Pengadilan Negeri, jika CV
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)  Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang
 Kartu Keluarga (KK) dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) mengalami perubahan
Jika Warga Negara Asing (WNA):  NPWP Badan Hukum
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA Jika dikuasakan
 Paspor  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :
 Sertifikat Laik Fungsi (SLF) dan/atau Izin Mendirikan Bangunan [Fotokopi]
 Surat Izin Gangguan - Tempat Usaha berdasarkan Undang-Undang Gangguan Kelas A terdahulu

Persyaratan :
 Persyaratan Dasar
 Surat Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir [Fotokopi]
 Surat persetujuan:
o Dari tetangga dari sebelah kiri, kanan, depan, dan belakang
o Dari pengelola gedung, jika usaha terletak di dalam gedung perkantoran atau perbelanjaan
 Jika tanah atau bangunan disewa:
o Perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan
o Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
o Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]

Catatan