FORMULIR PENGKAJIAN IBU HAMIL

Tempat Pengkajian :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Pengkaji :

A. DATA SUBJEKTIF

1. Biodata/Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Alasan Kunjungan

3. Riwayat Menstruasi
a. HPHT :
b. Tafsiran Persalinan :
c. Siklus :
d. Masalah yang di alami :

4. Riwayat Obsetric dan Ginekologi

Kehamilan Persalinan
Usia Keadaan Tahun Jenis jenis Tempat penolong
Nifas Laktasi
Kehamilan persalinan kelami bersalinan persalinan
n

5. Riwayat kehamilan saat ini

a. Kunjungan ke :
b. Masalah yang dialami :

6. Riwayat Pernikahan
a. Perkawinan ke :
b. Usia saat menikah :
c. Lama pernikahan :
 7. Riwayat Imunisasi
a. TT1 :
b. TT2 :
c. TT3 :

8. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

9. Riwayat penyakit keluarga

10. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi

11. Riwayat KB

12. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi :
b. Eliminasi :
c. Psikososial :
d. Pola Seksual :
e. Spiritual :

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Antropometri
1) BB sebelum hamil :
2) BB sekarang :
3) TB :
4) LILA :
5) IMT :
c. Tanda-tanda vital
1) TD :
2) Nadi :
3) Pernafasan :
4) Suhu :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Wajah :
b. Leher :
c. Payudara :
d. Abdomen :
1) Leopold I :
2) Leopold II :
3) Leopold III :
4) Leopold IV :
5) Mc.Donald/TFU :
6) DJJ :
e. Genetalia
 f. Ekstremitas atas :
g. Ekstremitas bawah :
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Hb :
b. Glukosa Urine :
c. Protein Urine :
d. HB.SAG :
e. HIV :
f. Sifilis :
C. ASSESMENT

Masalah Potnsial :

D. PLAN