Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

LAMPIRAN C
BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI WP1.4
BAGI BULAN OGOS TAHUN 2023

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan : GURU AKEDEMIK BIASA

Gred : DG 48

No. Akaun Bank : 102073011749

Nama / Alamat Bank : MAYBANK / LANGKAWI

No. Telefon (Pejabat/Bimbit) :

Gaji : RM 6893.60
Pendapatan (RM)
Elaun-elaun : RM 1400.00
Jumlah : RM 8293.60
Kereta Motosikal
Jenis: PERODUA Jenis:
Kenderaan
Model: ALZA Model:
No. Pendaftaran: No. Pendaftaran:
SK
Alamat Pejabat

Alamat Rumah Pegawai

Alamat Rumah Pemandu/

Juruiring/ Rapat/ -TIDAK BERKENAAN-
Pengawal Peribadi*

Alamat Rumah Majikan

(Anggota Pentadbiran/
Pegawai Pengurusan -TIDAK BERKENAAN-
Tertinggi Gred JUSA B
dan ke atas)*
*Ruangan ini diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan perjalanan di bawah PP WP1.6.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)
& Hari

70 km
26 Julai 2023 7.00 pagi 8.30 pagi

5.00 petang 6.30 petang 70 km

27 Ogos 2023 7.00 pagi 8.30 pagi 70 km

5.00 petang 6.30 petang 70 km

70 km
28 Ogos 2023 7.00 pagi 8.30 pagi

70 km
5.00 petang 6.30 petang

Jumlah 420 km
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
- Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan di kenyataan tuntutan seperti berikut:
Perjalanan pergi dan pulang:
1. Lokasi tempat bertolak.
2. Lokasi tempat dituju.
3. Tujuan perjalanan.
4. Lain-lain tuntutan (sekiranya ada):
a. Caj/bayaran parkir;
b. Caj/bayaran tol sekiranya ada;
c. Elaun makan/harian sekiranya ada;
d. Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan/atau
e. Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)
& Hari

1 Ogos 2023 7.00 pagi 8.30 pagi

70 km

5.00 petang 6.30 petang 70 km

7.00 pagi 8.30 pagi

2 Ogos 2023 70 km

5.00 petang 6.30 petang 70 km

3 Ogos 2023 7.00 pagi 8.30 pagi

70 km

5.00 petang 6.30 petang 70 km

4 Ogos 2023 7.00 pagi 8.30 pagi 70 km

5.00 petang 6.30 petang 70 km

5 Ogos 2023 7.00 pagi 8.30 pagi

70 km

5.00 petang 6.30 petang

70 km

Jumlah 700 km

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

- Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan di kenyataan tuntutan seperti berikut:
Perjalanan pergi dan pulang:
1. Lokasi tempat bertolak.
2. Lokasi tempat dituju.
3. Tujuan perjalanan.
4. Lain-lain tuntutan (sekiranya ada):
a. Caj/bayaran parkir;
b. Caj/bayaran tol sekiranya ada;
c. Elaun makan/harian sekiranya ada;
d. Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan/atau
e. Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)
& Hari

5 Ogos 2023 7.00 pagi 8.30 pagi 70 km

70 km
5.00 petang 6.30 petang

Jumlah 140 km
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
- Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan di kenyataan tuntutan seperti berikut:
Perjalanan pergi dan pulang:
1. Lokasi tempat bertolak.
2. Lokasi tempat dituju.
3. Tujuan perjalanan.
4. Lain-lain tuntutan (sekiranya ada):
a. Caj/bayaran parkir;
b. Caj/bayaran tol sekiranya ada;
c. Elaun makan/harian sekiranya ada;
d. Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan/atau
e. Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)
& Hari

Jumlah 1120
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
- Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan di kenyataan tuntutan seperti berikut:
Perjalanan pergi dan pulang:
1. Lokasi tempat bertolak.
2. Lokasi tempat dituju.
3. Tujuan perjalanan.
4. Lain-lain tuntutan (sekiranya ada):
a. Caj/bayaran parkir;
b. Caj/bayaran tol sekiranya ada;
c. Elaun makan/harian sekiranya ada;
d. Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan/atau
e. Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN A

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Jenis Kenderaan Kiraan Kilometer Jarak (KM) Kadar Sekilometer Jumlah (RM)
500 km
500 RM 0.85 sen/km 425.00
pertama
Kereta
501 km dan
200 RM 0.75 sen/km 170.00
seterusnya
500 km
RM 0.55 sen/km 0.00
pertama
Motosikal
501 km dan
RM 0.45 sen/km 0.00
seterusnya
Jumlah (i) RM 595.00
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi/Kereta Sewa [Resit 180 KM] RM 0.00
Bas [Resit ..…………….………………………..……...........................................] RM 0.00
Kereta Api [Resit ……………………………………………..................................] RM 0.00
Feri [Resit.............................................................................................................] RM 0.00
Lain-Lain [Resit..................................……………................................................] RM 0.00
Jumlah (ii) RM 0.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)
ELAUN MAKAN ELAUN MAKAN
Bil. Bil. Bil. Bil.
Bahagian Makan RM Bahagian Makan RM
Dituntut Hari Dituntut Hari
 Sarapan Pagi  Sarapan Pagi
 Makan Tengah Hari  Makan Tengah Hari
 Makan Malam  Makan Malam

Jumlah Jumlah

Elaun Makan x 5 sebanyak RM 22.50 / hari Elaun Makan x ........... sebanyak RM.........../hari

Jumlah (RM) 112.50 Jumlah (RM)...................

ELAUN HARIAN ELAUN HARIAN

Elaun Harian x 0 sebanyak RM 45.00 /hari Elaun Harian x ............ sebanyak RM........./hari

Jumlah (RM) 00.00 Jumlah (RM)....................

Jumlah (iii) RM 112.50 Jumlah (iv) RM

JUMLAH BAHAGIAN A
RM 707.50
(i+ii+iii+iv)
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN B

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK /LABUAN)

BSH x ……….... sebanyak RM 0.00 BSH x ……….. sebanyak RM 0.00

RM ………./hari. RM ………./hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan

& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit ………………......] [Resit ………………......]

BSH x ……….... sebanyak RM 0.00 BSH x ……….... sebanyak RM 0.00

RM ………./hari. RM ………./hari.
(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan
& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit ………………......] [Resit ………………......]

TUNTUTAN ELAUN LOJING TUNTUTAN ELAUN LOJING

(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK /LABUAN)

RM 0.00 RM 0.00
Elaun Lojing x 0 Elaun Lojing x ………........
sebanyak RM 60 / hari. sebanyak RM ……......./hari.

Tarikh Lojing: Tarikh Lojing:

Alamat Lojing: Alamat Lojing:

Tarikh Lojing: Tarikh Lojing:

Alamat Lojing: Alamat Lojing:

Jumlah RM 0.00 Jumlah RM 0.00

JUMLAH (BAHAGIAN B) RM 0.00

- Sila tambah jika ruangan tidak mencukupi.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram, Faks [Resit …………………………….………..................] RM 0.00

Pos [Resit …………………………………………………..................................] RM 0.00

Dobi [Resit …………………………………….……………................................] RM 0.00

Cukai Lapangan Terbang [ Resit…………………………………………..........] RM 0.00

Lebihan Bagasi [ Resit…………………….......................................................] RM 0.00

Tempat Letak Kereta [Resit/Penyata Touch N’ Go/Lain-lain………….....…...] RM 0.00

Tol [Resit/Penyata Touch N’ Go/RFID/Lain-lain………………….…...…….....] RM 0.00

Lain-lain Belanja [Resit ..................................………………………......…......] RM 0.00

JUMLAH (BAHAGIAN C) RM 0.00

JUMLAH KESELURUHAN TUNTUTAN (BAHAGIAN A+B+C) RM 707.50

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan bertugas rasmi yang berkuat kuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuat
kuasa;

c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM ............. telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; dan

d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah tepat dan saya bertanggungjawab terhadap
semua maklumat yang dinyatakan; dan

e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah
Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta694] (Kesalahan
dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen); dan

f) saya bertanggungjawab untuk menyimpan dokumen sokongan asal (fizikal) dalam tempoh
tujuh (7) tahun bagi tujuan pembuktian dan rujukan pihak berkepentingan.

Tarikh: 10 OGOS 2023 ……………………………....…

(Tandatangan Pemohon)
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

PENGESAHAN

Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, adalah disahkan bahawa
perjalanan tersebut telah dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai adalah
tertakluk mematuhi peraturan kewangan yang berkuat kuasa

Tarikh: ………………………… ………………………………

(Tandatangan)

……………………………….
(Nama)

………………………………..
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri diberi RM 0.00

Tolak: Tuntutan sekarang RM 0.00

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM 0.00

CATATAN:
- Tuntutan perjalanan boleh dilakasanakan melalui Sistem Pengurusan Maklumat Sumber Manusia (HRMIS)
tertakluk kepada arahan yang ditetapkan dari semasa ke semasa.