LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.X DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI AKUT

Diajukan guna memenuhi tugas mata kuliah keperawatan medikal bedah

DISUSUN OLEH :

Nurwidiya Tri Anggraeni (2021020093)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG 2022/2023

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat serta hidayah-Nya
yang telah memberikan segala berkat dan nikmat serta kemudahan dan kelancaran kepada
penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini dengan baik yang berjudul”
Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada Tn.X dengan diagnosa keperawatan
nyeri akut “ pada tepat waktu yang ditentukan. Penulisan makalah ini merupakan salah satu
tugas yang diberikan pada Mata Kuliah Keperawatan Medical Bedah.

Dalam penulisan makalah ini, penulis menyadari bahwa laporan pendahuluan dan
asuhan keperawatan ini masih banyak kekurangan baik pada teknik penulisan maupun
materi. Oleh karena itu, diharapkan saran dan kritik yang membangun supaya penulis mampu
memperbaiki lagi di masa pendatang. Dalam penulisan makalah ini, penulis menyampaikan
ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya khususnya kepada Bapak Dosen yang telah
memberikan petunjuk kepada penulis. Harapan penulis semoga laporan pendahuluan dan
asuhan keperawatan ini dapat berguna, menambah wawasan serta memberikan manfaat bagi
para pembaca.

Go
mb
ong
, 8
jan
uar
i
202
3

2
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN
LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. PENGERTIAN
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan
energi dari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat
dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner &
Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh
panas, arus listrik bahan kimia dan petir yang mengenai kulit,
mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Kusumaningrum, 2008)
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api,
matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas.
Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang bisa diobati
sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011).
Jadi Luka bakar atau combustio adalah luka yang
disebabkan oleh berbagai sumber yaitu dari api, matahari, uap,
listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas yang mengenai
kulitmukosa dan jaringan yang lebih dalam.

B. KLASIFIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:

a. Luka bakar derajat I(super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar
yang di dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan
jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai
suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat
gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih,
epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan
dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai
epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya
tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan

3
 keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka
derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
b. Luka bakar derajat II(Deep Partial-Thickness)
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian
dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi,
melepuh, dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak
lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena
ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
1. Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari
dermis, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh
dalam waktu 10-14 hari.
2. Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih
lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya
penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
c. Luka bakar derajat III( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan
yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut,
kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada
pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering,
letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena
koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak
timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada
proses epitelisasi spontan.

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

a. Luka bakar ringan/ minor

1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa
yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)

4
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di
atas usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada
butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

C. ETIOLOGI
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka,
dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat
membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat
alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat
sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera
tambahan berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan
benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh
yang mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar
akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental
cairan dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar
kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau
akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka
bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya
menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan
oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka
umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan
cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat
kecelakaan radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera
luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi
oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas
dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di
paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas
bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.

5
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus
jaringan tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian
dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan membakar
pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari

sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin di pindah
melalui kondisi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar
diklasifikasikan sebagai luka bakar thermal, radiasi atau luka
bakar kimiawi kulit dengan luka bakar akan mengalami

6
kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan SC
tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan
sumber panas / penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan
mempengaruhi kerusakan gangguan intergritas kulit dan
kematian sel – sel.
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh
akan keluar dari dalam sel dan menyababkan terjadinya edema
yang dapat berlanjut pada keadaan hypovolemia dan
hemokonsentrasi.Kehilangan cairan tubuh pasien luka bakar
dapat disebabkan beberapa factor:
1. Peningkatan mineral okortikoid
a. Retensi air, Na dan Cl
b. Ekskresi kalium
2. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
Keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah.
3. Perbedaan tekanan osmotic intra sel dan ekstra sel
Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal
cairan dan elektrolit tubuh yang selanjutnya akan terlihat pada
hasil pemeriksaan laboratorium. Luka bakar akan
mengakibatkan tidak hanya kerusaka kulit, tetapi juga
mempengarihi seluruh system tubuh sehingga menunjukan
perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi
terhadap luka bakar. Pada pasien luka bakar yang luas
(mayor), tubuh tak mampu lagi untuk mengkompensasi
sehingga timbul berbagai macam komplikasi.
Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar.
Beratnya luka bakar juga di pengaruhi oleh cara dan lamanya
kontak dengan sumber panas (misalnya) suhu benda yang
membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas api, air
panas, minyak panas, listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan
saat terjadi kebakaran, ruangan yang tertutup.Faktor yang
menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain :
1. Keluasan luka bakar
2. Kedalaman luka bakar
3. Umur
4. Agen penyebab
5. Fraktur atau luka – luka yang menyertai
6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti DM, jantung, ginjal
dll
7. Obesitas
8. Adanya trauma inhalasi

7
 MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

Bagan 4.
Woc Luka Bakar

E. MANIFESTASI KLINIS
1. Karakteristik Luka Bakar Menurut Kedalaman
Kedalamanda BagianKulit Gejala Penampilan Luka PerjalananKesembu
nPenyebabLu Yang terken han
ka Bakar a
Derajat Satu Epidermis Kesemutan Memerah;menjadiputih jika dit Kesembuhan lengkap
Tersengatmata Hiperestesia(super ekan dalam waktu satumin
hari sensitive) Minimal atau tanpaedema ggu
Terkena Apide Rasa nyerimereda jikadi Pengelupasan kulit
nganintensitasr dinginkan
endah
Derajat Dua Epidermis Nyeri Melepuh, dasar lukaberbintik – Kesembuhan lukadala
Tersiram air m dan BagianDe Hiperestesia bintikmerah,epidermisretak, pe m waktu 2 –

8
 endidih rmis Sensitif terhadapudara y rmukaan luka basah 3 minggu
Terbakar olehn ang dingin Edema Pembentukan parutda
yala api n depigmentasi
Infeksi dapatmenguba
hnyamenjadi derajat t
iga
Derajat Tiga Epidermis, K Tidak terasa nyeri Kering ;luka bakarberwarna pu Pembentukan eskar
Terbakarnyala eseluruhanDe Syok tih sepertibadan kulit atauberw Diperlukanpencangko
api rmis Hematuri dankemungki arna gosong. kan
Terkena cairan dankadang – nanhemolisis Kulit retak denganbagian kulit Pembentukan parutda
mendidihdalam kadangjaringa Kemungkinterdapat luka yang tampak n hilangnyakountur s
waktuyang nsubkutan masuk dan keluar(pada l edema erta fungsikulit.
lama uka bakarlistrik) Hilangnya jaritangana
Tersengat arusl tau ekstermitasdapat t
istrik erjadi

(Brunner & Suddarth vol 3:1917)

2. Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar
estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar
disederhanakan dengan menggunakan Rumus Sembilan.
Rumus ini merupakan cara yang tepat untuk menghitung
luas daerah yang terbakar. Sistem tersebut menggunakan
presentase dalam kelipatan Sembilan terhadap permukaan
tubuh yang luas.Wallace membagi tubuh atas bagian 9%
atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine
atua rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher: 9%
b. Lengan masing-masing 9%: 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18%: 36%
d. Tungkai maisng-masing 18%: 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan
adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan
lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht
(Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan
cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan
kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya
infeksi atau inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan
cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau
peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat
pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada

9
 awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat
terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila
mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan
kelebihan cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga
ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan
perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon
stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein
pada edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi
atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera
jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap
efek atau luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan
luka bakar.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pengobatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan
beratnya luka bakar serta pertimbangan penyebabnya. Resusitasi
cairan penting dalam menangani kehilangan cairan intravascular.
Oksigen diberikan melalui masker atau ventilasi buatan. Luka
bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau kering.
Penambahan obat topkal dapat juga diindikasikan. Luka baka
berat memerlukan debridement luka dan transpalasi.Menurut R.
Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada penderita
luka bakar sebagai berikut:
a. Mematikan sumber api
Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada
seluruh tubuh (menyelimuti, menutup bagian yang terbakar,
berguling, menjatuhkan diri ke air).
b. Merendam atau mengaliri luka
Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka
bakar dalam air atau menyiram dengan air mengalir selama
kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar ringan tujuan ini
adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel
jaringan dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil
derajat luka dan mencegah infeksi sehingga sel-sel epitel
mampu berfoliferasi.

10
c. Rujuk ke Rumah Sakit
Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker
Rumah Sakit yang memiliki unit luka bakar dan selama
perjalanan pasien sudah terpasang infus.
d. Resusitasi
Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas .
namun bila terjadi syok segera di lakukan resusitasi ABC.
1) Airway Management
a) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada
pasien tidak sadar.
b) Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.
c) Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma silafasial/gagal
intubasi.
2) Breathing/Pernapasan
a) Berikan supplement O2.
b) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.
c) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
3) Circulation
a) Nilai frekuensi nadi dan karakternya
b) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit.
c) Perawatan lokal
Untuk luka bakar derajat I dan II bias dilakukan
perawatan lokal yaitu dengan pemberian obat topical
seperti salep antiseptic contoh golongan: silver
sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun
yodium providon.
e. Pemberian cairan intravena
Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar
bias menggunakan rumus yang di rekomendasikan oleh
Envans, yaitu:

Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam

Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam
2000 cc gluksosa 5%/24 jam

Separuh jumlah 1+2+3 diberikan 8 jam pertama sisanya 16

jam berikutnya.
Hari kedua diberikan setengah dari jumlah cairan hari
pertama.
Hari ketiga diberikan setengah dari jumlah cairan hari kedua.
Penderita mula-mula dipuasakan karena keadaan syok
menyebabkan peristaltik usus terhambat. Dan di berikan
minum setelah fungsi usus normal kembali. Jika diuresis pada

11
 hari ketiga memuaskan dan penderita dapat minum tanpa
kesulitan, infuse dapat dikurangi, bahkan dihentikan.
f. Pemberian obat-obatan
Pemberian obat seperti antibiotic spectrum luas bertujuan
untuk mencegah infeksi terhadap pseudomonas yang dipakai
adalah golongan aminoglikosida. untuk mengatasi nyeri
diberikan opiate dalam dosis rendah melalui intravena.
g. Nutrisi
Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan
kalori dan keseimbangan nitrogen yang negatif pada fase
katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3.000 kalori sehari dengan
kadar protein tinggi.

H. KOMPLIKASI
1. Burn shock (shock hipovolemik)
Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami olehklien den
gan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diata
si.
2. Sepsis
Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulitsangat m
udah terinfeksi. Jika infeksi ini telah menyebarkepembuluh dar
ah, dapat mengakibatkan sepsis.
3. Pneumonia
Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhal
asi sehingga rongga paru terisi oleh gas (zat-zatinhalasi).
4. Gagal ginjal akut
Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunanaliran
darah ke ginjal.
5. Hipertensi jaringan akut
Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasiendengan
luka bakar yang sulit dicegah,
akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu.
6. Kontraktur
Merupakan gangguan fungsi pergerakan.
7. Dekubitus
Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien denganluka b
akar yang cenderung bedrest terus.

I. PENGKAJIAN
1. Data biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data
biografi klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin,
pekerjaan, ras, dan lain-lain.
2. Keluhan utama

12
 Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka
bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat
disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time,
quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari
setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena
pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan
saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai
pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar,
penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang
dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan
ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi
beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi
perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari
/ bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita
oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian
akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit
kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan
penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi :
jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari
pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan,
serta kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep
diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai
kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka
bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini
menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
1) Bernafas:
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan
lama (kemungkinan cedera inhalasi). Yang dikaji adalah
serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi
cedera inhalasi.Pengembangan torak mungkin terbatas pada

13
 adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,
oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
2) Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan
apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi
klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan
didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
3) Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
4) Gerak dan Aktifitas :
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
5) Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh
kondisi klien ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan
6) Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada
beberapa jam pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian
besar periode luka bakar akan mengalami hipertermia
karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya infeksi
7) Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan
karena klien tidak dapat melakukan sendiri.
8) Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak
terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus
mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar
mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
dengan kehilangan cairan/status syok.
a) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar.
Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar
nasal.
b) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.Kulit

14
 mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
c) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka
aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan
dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh,
kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan
syok listrik).
9) Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka
bakar derajat tiga tidak nyeri.
10) Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Sehingga klien mengalami ansietas, menangis,
ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
11) Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
12) Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
13) Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi
respon klien terhadap penyakitnya
14) spiritual
spiritual yang dimiliki pasien mempengaruhi
respon terhadap penyakit yag dirasakannya
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor
mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan
penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai
derajat cukup berat
2) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin,
pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya
pengembalian darah pada 48 jam pertama
3) Pemeriksaan kepala dan leher
a) Kepala dan rambut

15
 Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan
warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi
akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
b) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak
mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan
gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena
air panas, bahan kimia akibat luka bakar
c) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret,
sumbatan dan bulu hidung yang rontok.
d) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir
kering karena intake cairan kurang
e) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda
asing, perdarahan dan serumen
f) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami
peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi
kekurangan cairan
g) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler,
ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang
bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi
suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
h) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung,
palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang
mengidentifikasi adanya gastritis.
i) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat
lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling
nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan
indikasi untuk pemasangan kateter.
j) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila
terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto
menurun karen nyeri
k) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan
GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak
kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenik)

16
l) Pemeriksaan kulit
Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan
salah satu metode yang ada, yaitu metode “rule of
nine” atau metode “Lund dan Browder”
• Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4
macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat
III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan
dimuka.
• Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu
memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya
yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti,
jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada
dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang
diantaranya disebabkan karena edema pada laring .
Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat
menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah
ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan
scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas
(airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi
(circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang
mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya
laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya
tajam penglihatan.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan

penanganan luka bakar
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada, keletihan
otot-otot pernafasan, hiperventilasi
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (evaporasi
akibat luka bakar)
4. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka
6. Resiko infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon
imun
7. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampilan tubuh
(trauma)
8. Ansietas b.d perubahan pada status kesehatan dan pola interaksi

17
9. Defisiensi pengetahuan b.d proses penanganan luka bakar

K. Intervensi

D
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
X
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama selama Monitor
3 TD, nadi, suhumengetahui kondisi
x24 jam diharapkan nyeri berkurang. dan respirasi. pasien
Kriteria hasil: Identifikasi adanyamengetahui TTV pasien
nyeri berkurang perubahan TTV. mengetahui keadaan
mengontrol nyeri Cek secara periodik TTV pasien
TTV normal pasien. mengetahui nyeri yang
mampu mengekspresikan nyeri Kaji secara komprehensif dirasakan
tentang nyeri, meliputi :
lokasi, karakteristik, dan
onset, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas /
beratnya nyeri, dan
factor- factormengetahui nyeri yang
predisposisi. dirasakan
Observasi isyarat –isyarat
non verbal dari
ketidaknyamanan ,
khususnya dalammemudahkan dalam
ketidakmampuan untuk berkomunikasi
berkomunikasi secara
efektif. mengurangi nyeri yang
Gunakan komunikasi dirasakan
terapeutik agar pasien
dapat mengekspresikan
nyeri
Anjurkan penggunaanmengurangi nyeri
tekhnik non farmakologi
(ex: relaksasi, guidedagar nyeri tidak
imagery, terapi musik, bertambah
distraksi,aplikasi panas-
10. agar dapat mengurangi
dingin, masase, dll). nyeri
Berikan anelgetik untuk
mengurangi nyeri .
Cegah tindakan yang
tidak dibutuhkan.
10. Posisikan pasien pada
posisi yang nyaman.
2 Setelah diberikan asuhan 1.
keperawatan 3 Kaji reflek menelan,Dugaan cedera inhalasi
x24jam diharapkan pola nafas klien akan efektif. perhatikan pengaliranTakipnea, penggunaan
Kriteria hasil: air liur otot bantu, sianosis
Suara nafas bersih 2. Awasi frekuensi nafas. menunjukkan distress
Irama, kedalaman, pernafasan
Respirasi rate:16-24 kali/mnt perhatikan adanyaObstruksi jalan nafas
Tidak ada dispnea pucat/sianosis dapat terjadi sangat
Tidak ada sianosis. 3. Auskultasi cepat (48 jam pertama)
paru;perhatikan adanyaMeningkatkan ekspansi
stridor paru
4. Tinggikan kepala tempatMempermudah dalam
tidur;hindari member-sihkan saluran
menggunakan kepala nafas bagian atas,
dibawah kepala memobilisasi sekret.
5. Ajarkan klien un-tukmendorong klien untuk
batuk efektif dan ber- member-sihkan sendiri
nafas dalam setiap 1-2 sekresi oral dan
jam selama 24 jam, sputum.
kemudian se-tiap 2-4
jam, dan perubahanMenghilangkan sekresi

18
 posisi. dari sa-luran nafas
6. Letakan peralatan bagi-an atas. Warna,
suction oral dalam konsistensi, bau dan
jangkaun klien un-tuk banyaknya dapat
digunakan sen-diri oleh mengindi-kasikan
klien. adanya infeksi.
7. Lakukan endotra-chealO2 memperbaiki
suction jika diperlukan, hipoksemia/asidosis. D
dan monitor serta doku- ata dasar untuk status
mentasikan karak- pernafasan. PaO2 , dari
teristik sputumnya. 50; PaCO2 >50 dan
penurunan PH
8. Kolaborasi menunjukkan inhalasi
berikan O (masker)
2
asap.
Awasi GDA Membantu mengalirkan
area dependen,
spirometri dilakukan
untuk memperbaiki
ekspansi paru
Berikan bantuan
spirometri/fisioterapi
dada

3 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jamPertahankan catatanagar cairan tetap adekuat
diharapkan volume cairan adekuat. intake dan output yangagar tidak terjadi
KriteriaHasil : akurat. kekurangan cairan
a. MenunjukkanperbaikankeseimbangancairandibuktikanolMonitor status hidrasi
ehhaluaran urine individu, (kelembaban membran
b. tanda-tanda vital stabil, mukosa, nadi adekuat,mampu mengontrol
c. membrane mukosa lembab. tekanan darah tingkat cairan
d. turgor kulit baik ortostatik).
Monitor TTV.
mengetahui cairan
masuk dan keluar
Jaga keakuratan
pemasukan danmemaksimalkan
pengeluaran. masukan cairan
Kolaborasipemberiancair
an IV.
4 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x24 jamKaji, catat ukuran, warna,Memberikan informasi
diharapkan kerusakan integritas kulit minimal Kriteria kedalaman luka, dasar
hasil: perhatikan jaringan
nekrotik Menyiapkan jaringan
menunjukkan pnyembuhan luka tepat waktunya Berikan perawatan luka untuk penanaman dan
menunjukkan regenerasi jaringan bakar yg tepat dan menurunkan risiko
tindakan kontrol infeksi infeksi

Menurunkan edema,ris
Tinggikan area graft bila pembekakan graft
mungkin
Area mungkin ditutupi
Pertahankan balutan oleh bahan dg
diatas area graft baru permukaan tembus
pandang
Kolaborasi: mempercepat
siapkan prosedur penyembuhan
bedah / balutan
biologis
5. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x24 jamKaji berat badan sebelumKebutuhan kalori
diharapkan pasien dapat mempertahankan 85-90% berat luka bakar didasarkan pada berat
badan sebelum luka bakar. badan pre luka baka
Criteria hasil :
a. mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Konsulkan pada ahli diet Untuk melakukan kajian
nutrisi.
b. tidak ada tanda malnutrisi
c. tidak menunjukkan penurunan berat badan yang berarti Sebagai data dasar

19
 pengkajian status
nutrisi
Kaji pola makan,
kesukaan, alergiData kuantitatif intake
makanan dalam 72 jam kalori
setelah makan.
Berat badan akan stabil
Catat intake kalori jika intake kaloti
(jumlah kalori) terpenuhi
Ukur berat badan setiap
hari untuk mengikuti
Mencegah stoma-titis &
kecende-rungan be at
meningkat kan selera
badan (kecuali: jika pro-
makan
sedur operasi me-
merlukan pemba-tasan Nyeri menurun-kan
pergerakan). selera makan

Lakukan oral higieneMempermudah

setiap shift/jika perawatan diri
dibutuhkan.
Sediakan waktu istirahatKlien akan selera dengan
sebelum jam makan jika makanan yang disukai.
klien mengalami nyeri 10. Kebutuhan kalori
karena prosedur atau seringkali perlu
treatmen. ditingkatkan
Sediakan alat bantu untuk
11. Klien anoreksia
mempermudah makan. meyakini bahwa makan
Dorong klien/keluarga tidaklah bermanfaat
unttk membawa
makanan kesukaan dari
rumah.
10. Berikan nutrisi
suplemen diantara jam
makan.
11. Berikan motivasi positif
untuk makan.

6 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x24 jamBersihkan lingkunganagar tidak ada sumber
diharapkan tidak terjadi infeksi pada pasien. dengan benar setelah infeksi yang masuk
Kriteria hasil: digunakan pasien. memberkan pengetahuan
Mengidentifikasi faktor yang dapat menimbulkan resiko Ajarkan pasien cara pasien dan terhindar
menjelaskan kembali tanda dan gejala yang mengidikasi mencuci tangan yang dari kotoran dari tangan
resiko infeksi. baik dan benar.
Menggunakan sumber dan pelayanan kesehatan untuk memberikan
mendapatka informasi. Ajarkan kepada pasien pengetahuan pada
dan keluarga tanda dan pasien dan keluarga
gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya ke
mempertahankan
pihak pelayanan
kebersihan luka
kesehatan.
Pertahankan tehnik
isolasi jika diperlukan. agar tidak menanbah
sumber infeksi yang
Batasi pengunjung jika masuk
diperlukan.
7 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x24 jamKaji makna
1. Episode traumatik
diharapkan dapat menerima keadaan diri Kriteria hasil: kehilangan/perubahan mengakibatkan
pada pasien perubahan tiba-tiba dan
mentakan penerimaan situasi diri memerlukan dukungan
bicara dg keluargatentang perubahan yg terjadi Terima dan akui ekspresi 2. Penerimaan perasaan
frustasi, marah, menarik membantu perbaikan
membuat tujuan untuk masa depan
diri 3. Meningkatkan
kepercayaan antara
Bersikap realistis dan perawat dg pasien

20
 positif selama
pengobatan 4. Kata-kata penguatan dpt
mendukung terjadinya
perilaku koping positif
Berikan penguatan positif
5. Mempertahankan garis
thd kemajuan dan komunikasi dan
dorong usaha untuk memberikan dukungan
mengikuti rahabilitasi kepada pasien

Dorong interaksi
keluarga
8 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x24 jamLakukan pendekatanPendekatan yang
diharapkan rasa cemas dankhawatir yang dirasakan pasi dengan pasien dilakuakan dengan
enberkurang menggunakan teknik pasien dapat
komunikasi terapieutik mengurangi beban
kriteria hasil:
kecemasan pasien
Pasien mengatakan bahwa cemasnya berkurang. Beri kesempatan pada dalam menghadapi
Pasien tampak rileks. pasien untuk operasi.
mengungkapkan Dengan mengungkapkan
perasaanya. perasaan pasien
Jelaskan tentang prosedur ketegangan dan
pembedahan sesuai jenis kehawatiran
operasi. yang dirasakan dapat
Instruksikan pasien berkurang.
menggunakan teknikPasien yang teradapatasi
relaksasi. dengan prosedur
pembedahan yang akan
dilaluinya akan merasa
lebih nyaman.
Dengan melakukan
teknik relaksasi pasien
dapat mengurangi
tingkat tegangan dan
kecemasannya.
9 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x24 jamKaji pengetahuan pasienMemberikan dasar
diharapkan pengetahuan pasien bertambah. tentang prognosis pengetahuan dimana
Kriteria hasil: penyakit pasien dpt membuat
Kaji ulang perawatan pilihan berdasarkan
pasien menyatakan pemahaman kondisi, luka bakar, skin graf informasi
prognosis,pengobatan Diskusikan perawatanMeningkatkan
berpartisipasi dalam program pengobatan kulit,contoh memakai kemampuan perawatan
pelembab diri stlh pulang
Jelaskan proses jaringanGatal, lepuh, dan
parut dan perlunya sensitivitas luka yg
penggunaan pakaian sembuh dpt diharapkan
penekan yg tepat dlm waktu yg lama
Identifikasi tanda gejalaMeningkatkan
yg memerlukan evaluasi pertumbuhan kulit agar
medik: inflamasi, kembali normal
demam, peningkatanDeteksi dini trjadinya
drainase luka komplikasi

21
 34

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA BAKAR

SKENARIO KASUS

Tn.X usia 45 tahun bekerja sebagai buruh bangunan. Saat ini klien dirawat di rumah sakit
dengan diagnosis medis combustio grade II & III akibat tersengat listrik saat memasang
instalasi listrik perumahan. Saat dikaji oleh perawat, klien mengeluh nyeri di sekitar area luka
bakar yaitu di ekstremitas atas, dada, abdomen dan sebagian ekstremitas bawah. Klien
mengatakan nyeri yang dirasakan seperti terbakar api dengan skala nyeri 6 nyeri dan klien
mengatakan sulit untuk bergerak dan beraktivitas.

Saat dilakukan pengkajian riwayat kesehatan masa lalu klien mengatakan tidak pernah
menderita penyakit menular ataupun dirawat di rumah sakit, tidak mempunyai alergi, dan juga
tidak pernah dioperasi. Klien mengatakan dalam waktu 3 tahun ini mengkonsumsi rokok
sebanyak 1 bungkus sehari, tidak mengonsumsi alkohol, 2 tahun terakhir ini klien
mengkonsumsi minum kopi 2x sehari pada pagi dan sore, klien mengatakan tidak
mengonsumsi obat obatan.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil tanda tanda vital sebagai berikut TD:130/80
mmhg, N:80x/m, pernapasan: 24x/m, suhu 37,5 0C. Pada pemeriksaan kepala nampak ada
hematoma, tidak ada nyeri kepala, bentuk oval, ukuran dan posisi normal. Tidak ada lesi dan
masa. Saat diobservasi wajah simetris, penglihatan baik, konjungtiva anemis, skelera tidak
ikterik, tidak memakai kacamata dan penglihatan tidak kabur. Klien tidak memiliki riwayat
operasi, tidak ada masalah pada pendengaran, hidung normal, tidak terdapat keluhan ataupun
gangguan pada tenggorokan dan mulut, tidak ada pembesaran kelenjar leher. Saat dilakukan
pengkajian sistem kardiovaskuler pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, saat di inspeksi

22
dada tampak normal tidak ada pengembangan dada, kesadaran compos mentis(GCS 15), tidak
ada kelainan pada bibir, kuku, dan capillary refill, tangan dan kaki tidak ada edema, ictus
cordis tidak teraba, vena jugularis tidak teraba, saat dilakukan perkusi tidak ada pembesaran
jantung dan juga tidak ada murmur.

Saat dilakukan pengkajian pada sistem respirasi pasien tidak terdapat keluhan, saat diinspeksi
tidak tampak sesak, tidak ada jejas, bentuk dada normal, irama napas teratur, tidak ada retraksi
otot pernapasan, tidak menggunakan alat bantu napas, saat di perkusi tidak ada cairan, massa,
atau udara. Saat dilakukan auskultasi inspirasi dan ekspirasi normal, tidak ada ronchi,
wheezing ataupun rales, clubbing finger normal. Saat dikaji pada sistem pencernaan pasien
tidak terdapat keluhan, inspeksi normal, turgor kulit jelek, bibir lembab, warna mukosa pucat,
tidak ada luka pada abdomen, tidak ada tanda tanda radang dan keadaan gusi normal. Keadaan
abdomen, warna kulit lembab, tidak ada luka tidak ada pembesaran pada abdomen, keadaan
rektal, nampak normal tidak ada luka perdarahan atau hemoroid. Saat dilakukan auskultasi
didapatkan bising usus 35x/m, perkusi tidak ada cairan, udara atau masa, saat dilakukan
dipalpasi tonus otot normal, tidak ada nyeri, dan masa. Saat dikaji pada sistem pernapasan
pasien mengeluh lemas, tingkat. Pupil isokor, tidak ada kejang, lumpuh ataupun parastesia,
cranial nerves normal, kesadaran compos mentis GCS 15 (E4M6V5).

Pada sistem muskuloskeletal pasien mengeluh sulit beraktivitas, tidak ada kelainan
ekstremitas, tidak ada nyeri otot dan sendi kekuatan otot 2/3. Pada sistem integumen tidak ada
rash, ada lesi atau luka pada kaki dan tangan, turgor jelek, warna pucat, kelembapan.

Saat dilakukan pengkajian pada sistem perkemihan pasien dipasang alat bantu berupa (kateter),
pasien minum sehari 300cc, parenteral 600 cc, bentuk kelamin dan ureter normal. Saat dikaji
pada sistem endokrin tidak terdapat keluhan, saat dikaji pada sistem reproduksi juga tidak
terdapat keluhan. Pada kegiatan sehari-hari (ADL), pola makan baik, frekuensi 3x, nafsu
makan baik, tidak ada makanan pantangan, saat ditanya makanan yang disukai pasien
mengatakan tidak ada, pasien sehari menghabiskan 300cc air, BB 40 kg, TB 155 cm (tidak ada
penurunan berat badan).

Saat dilakukan pengkajian pola eliminasi. Buang air kecil pasien menggunakan kateter, dan
buang air besar juga dibantu keluarga. Saat dikaji olahraga dan aktivitas pasien mengatakan
suka olahraga sepak bola, tetapi selama sakit jarang tidak pernah lagi berolahraga. Saat dikaji
pola tidur dan istirahat. Pasien mengatakan ia tidur malam jam 09.00 dan bangun jam 06.00,
tidak ada masalah pada pola tidur pasien.

23
Saat dilakukan pengkajian pada pola interaksi sosial klien mengatakan orang terdekatnya
adalah orangtuanya, tidak pernah mengikuti organisasi sosial, keadaan rumah baik, tidak ada
bising ataupun banjir, jika mempunyai masalah dibicarakan dengan orang tua, masalah diatasi
dengan musyawarah bersama, interaksi dalam keluarga juga baik.

Saat dikaji untuk kegiatan keagamaan, pasien mengatakan sering mengikuti pengajian
setiapakhir pekan. Persepsi klien tentang penyakit yang diderita pasien mengatakan semuanya
semuanya baik-baik saja.

Dari data pemeriksaan laboratorium dan diagnostik didapatkan hemoglobin 12,7 g/dl, eritrosit
4,75, hematokrit 36,5, lekosit 6,85. Mcw 76,5, rdw cv 12,6, Rdwsv 36,6, limfosit 14.0,neutrofil
74, mch 26,7. Saat dirawat pasien mendapat obat invdrl 30 tpm, ceftriaxon 2x1 IV (1 vial),
ranitidine 2x1 IV (30 mg), ketorolac 3x1 IV (30 mg), futrolit dan kalnex.

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. X
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Alamat : Kutosari, Rt 03 / Rw 01 Kebumen
Pekerjaan : Buruh bangunan
No. RM : 039xxx
Diagnosa Medis : Combustion grade II & III
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

24
 Alamat : Kutosari, Rt 03 / Rw 01 Kebumen
Hub. Dengan klien : Istri klien
2. Keluhan utama
Saat dikaji, klien mengeluh nyeri di sekitar area luka bakar yaitu di ekstremitas atas,
dada, abdomen dan sebagian ekstremitas bawah.
Provokatif : Nyeri ketika digerakkan
Palliatif : Ketika sedang istirahat atau rileks
Quality : Nyeri panas seperti terbakar
Region : Esktremitas atas, dada, abdomen, ekstremitas bawah sebagian
Scale :6
Time : Nyeri terus menerus

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tn.X usia 45 tahun bekerja sebagai buruh bangunan. Saat ini klien dirawat di rumah
sakit dengan diagnosis medis combustio grade II & III akibat tersengat listrik saat
memasang instalasi listrik perumahan.
Saat dikaji oleh perawat, klien mengeluh nyeri di sekitar area luka bakar yaitu di
ekstremitas atas, dada, abdomen dan sebagian ekstremitas bawah. Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan seperti terbakar api dengan skala nyeri 6 nyeri dan klien
mengatakan sulit untuk bergerak dan beraktivitas.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular ataupun dirawat di
rumah sakit, tidak mempunyai alergi, dan juga tidak pernah dioperasi. Klien
mengatakan dalam waktu 3 tahun ini mengkonsumsi rokok sebanyak 1 bungkus
sehari, tidak mengonsumsi alkohol, 2 tahun terakhir ini klien mengkonsumsi minum
kopi 2x sehari pada pagi dan sore, klien mengatakan tidak mengonsumsi obat
obatan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keluarga atau keturunan
d. Genogram

25
 Keterangan :
: Laki-Laki : Garis Pernikahan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Klien : Tinggal serumah

4. Pengkajian Pola Fungsional Pola Virginia Handerson)

a) Pola Oksigen
Sebelum dikaji: Pasien mengatakan bernapas dengan lemas, tidak mengalami sesak
napas, dan tidak menggunakan alat bantu nafas.
Saat dikaji: Pasien mengatakan bernapas dengan lemas, tidak mengalami sesak napas,
dan tidak menggunakan alat bantu nafas.
b) Pola Nutrisi
Sebelum dikaji: Pasien minum 300cc, makan 2-3x/hari.
Saat dikaji: Pasien minum 300cc, parenteral 600cc. Pasien mengatakan mempunyai
kebiasaan merook sebanyak 1 bungkus dalam sehari dan kebiasaan meminum kopi
sebanyak 2x dalam sehari. BB pasien 40 Kg dan tidak ada penurunan BB.
c) Pola Eliminasi
Sebelum dikaji: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan dalam BAK,
frekuensi 5-6 x sehari, sedangkan BAB frekuensinya 2x dalam sehari.
Saat dikaji: Pasien terpasang kateter dan BAB dibantu keluarga.
d) Pola Aktivitas
26
Sebelum dikaji: Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari hari secara
mandiri tanpa adanya hambatan fisik. Pasien mengatakan suka berolahraga sepak
bola.
Saat dikaji: Pasien mengatakan sulit untuk bergerak dan beraktivitas. Aktivitas pasien
selama di RS dibantu oleh keluarga dan perawat. Pasien mengatakan semenjak sakit
jarang atau tidak pernah lagi olahraga.

Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Skor

Makan 5 10 5

Aktivitas di toilet 5 10 5

Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 10

tempat tidur atau sebaliknya,
termasuk duduk di tempat tidur

Kebersihan diri, mencuci muka, 0 5 0

mencuci rambut, menggosok gigi

Mandi 0 5 0

Berjalan di permukaan datar 10 15 10

Naik turun tangga 5 10 5

Berpakaian 5 10 5

Mengontrol defekasi 5 10 10

Mengontrol berkemih 5 10 10

TOTAL 60

Ketergantungan
Berat

Keterangan :

a) Kategori I Mandiri: 100

27
b) Kategori II Ketergantungan Ringan: 91 – 99
c) Kategori III Ketergantungan Sedang: 62 – 90
d) Kategori IV Ketergantungan Berat: 21 – 61
e) Kategori V Ketergantungan Total: 0 – 20

Faktor Resiko Parameter Skor

Riwayat Jatuh Ya 25 25

Tidak 0

Diagnosis Sekunder Ya 15 0

Tidak 0

Alat Bantu Berpegangan pada perabot 30 0

Tongkat atau penopang 15 (Kursi roda)

Tidak ada atau kursi roda atau perawat

atau tirah baring 0

Terpasang Infus Ya 20 20

Tidak 0

Gaya Berjalan Terganggu 20 0

Lemah 10 (Imobilisasi)

Normal atau tirah baring/imobilisasi 0

Status Mental Sering lupa akan keterbatasan yang 0

dimiliki 15

Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

TOTAL 45

Resiko Tinggi

Keterangan :

28
 a) Resiko Rendah: 0 – 24
b) Resiko Sedang: 25 – 44
c) Resiko Tinggi : >= 45

e) Pola Istirahat
Sebelum dikaji: Pasien tidur 6-7 jam/hari.
Saat dikaji: Pasien mengatakan tidur malam jam 21.00 dan bangun jam 06.00 tidak
ada masalah pada pola tidur pasien.
f) Pola Mempertahankan Suhu Tubuh
Sebelum dikaji: Pasien biasa menggunakan selimut jika kedinginan, suhu normal.
Saat dikaji: Suhu pasien 37.5℃.
g) Pola Berpakaian
Sebelum dikaji: Pasien biasa ganti baju 2x sehari sehabis mandi tanpa bantuan .
Saat Dikaji: Pasien memakai baju dengan bantuan keluarganya.
h) Pola Personal Hygiene
Sebelum dikaji: Pasien biasa mandi 2 x perhari, sikat gigi 2-3x, keramas 1x dalam 3
hari tanpa bantuan.
Saat dikaji: Pasien hanya diseka dan dibantu oleh keluarganya.
i) Pola Aman dan Nyaman
Sebelum dikaji: Pasien merasa nyaman ditengah tengah keluarganya, di lingkungan
dan kondisi rumah juga membuat pasien merasa aman.
Saat dikaji: pasien mengatakan nyeri di sekitar area luka bakar.
Provokatif : Nyeri ketika digerakkan
Palliatif : Ketika sedang istirahat atau rileks
Quality : Nyeri panas seperti terbakar
Region : Esktremitas atas, dada, abdomen, ekstremitas bawah sebagian
Scale :6
Time : Nyeri terus menerus
j) Pola Komunikasi
Sebelum dikaji: Pasien bisa berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa
indonesia.
Saat dikaji: Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah orang tua, tidak pernah
mengikuti organisasi sosial, keadaan rumah baik, jika mempunyai masalah

29
 dibicarakan dengan orang tua, masalah diatasi dengan musyawarah bersama,
interaksi dalam keluarga juga baik.
k) Pola Rekreasi
Sebelum dikaji: Pasien lebih banyak menghabiskan waktu dirumah selain
bekerja,pasien lebih banyak menghabiskan waktu berkumpul dengan keluarga dan
terkadang pergi untuk jalan-jalan sekedar rekreasi kecil dengan keluarganya.
Saat dikaji: Pasien hanya terbaring di tempat tidur, hiburan pasien didapat dari
bercengkrama bersama keluarga, dan menonton acara televisi yang terdapat di ruang
tempat ia dirawat.
l) Pola Spiritual
Sebelum dikaji: Pasien biasa solat 5 waktu seperti biasa, pasien mengatakan sering
mengikuti pengajian setiap akhir pekan.
Saat dikaji: Pasien beribadah di tempat tidur dengan posisi tidur.

m)Pola Bekerja
Sebelum dikaji: Pasien biisa berkerja dengan normal tanpa gangguan.
Saat dikaji: Pasien tidak bisa memenuhan bekerja, karena kondisinya saat ini yang
mengalami luka bakar hanya bisa berbaring di tempat tidur, dan merasa sangat
lemah.
n) Pola Belajar
Sebelum dikaji: Pasien sebelumnya sering melihat tentang berbagai macam
informasi melalui media sosialnya.
Saat dikaji : Pasien sudah paham tentang sakit yang dideritanya setelah dijelaskan
oleh dokter, persepsi pasien tentang sakit yang dideritanya yaitu pasien mengatakan
semuanya akan baik baik saja.

B. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum (KU) : Baik
Kesadaran : Compos Mentis (CM), E : 4, M : 6, V : 5
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5° C
30
 RR : 24 x/menit
b. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1) Kepala: Nampak ada hematoma, tidak ada nyeri kepala, bentuk oval, ukuran dan
posisi normal, tidak ada lesi dan masa
2) Wajah: Simetris
3) Mata: Penglihatan baik, konjungtiva anemis, selera tidak ikterik, tidak memakai
kacamatan, dan penglihatan tidak kabur
4) Hidung: Hidung simetris, tidak ada sputum, tidak ada nafas cuping hidung, dan
fungsi normal
5) Telinga: Tidak ada masalah pada pendengaran
6) Mulut: Tidak terdapat keluhan ataupun gangguan pada tenggorokan dan mulut
7) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar leher

8) Dada
a. Paru-Paru Inspeksi: Simetris, Retraksi dinding dada (-)
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Suara mengi
Auskultasi: Suara vesikuler
b. Jantung Inspeksi: IC tidak nampak
Palpasi: Tidak ada nyeri tangan
Perkusi: Suara pekak
Auskultasi: Tidak ada suara tambahan
9) Abdomen
Inspeksi: Warna kulit lembab, tidak ada luka, tidak ada pembesaran pada abdomen,
keadaan rektal, nampak normal tidak ada luka perdarahan atau hemoroid
Auskultasi: Terdapat bising usus 35 x/menit
Perkusi: Tidak ada cairan, udara atau masa
Palpasi: Tonus otot normal, tidak ada nyeri, dan masa
10) Ektremitas
Eksternitas Atas: Terdapat Luka bakar
Eksternitas Bawah: Sebagian Ekstremitas bawah terdapat luka bakar

31
 11) Genetalia: Terpasang alat bantu kateter, pasien minum sehari 300cc, parenteral 600
cc, bentuk kelamin dan ureter normal

C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12,7 L g/dl 13.2-17.3
Leukosit 6,85 Ribu/µL 3.8-10.6
Eritrosit 4,75 10^6µL 4.4-52
Hematokrit 36,5 L % 40-52
Hitung Jenis
Neutrofil 74 H % 50-70
Limfosit 14.0 L % 25-40
MCH 26,7 pg 26-34
Mcw 76,5
Rdw cv 12,6 % 11,5 – 14,5
Rdwsv 36,6

D. Terapi Medis

No Nama Obat Dosis Indikasi

1. Invdrl 30 tpm Skrining awal untuk mendeteksi adanya
penyakit sifilis atau raja singa
2. Ceftriaxon 2x1 IV (1 vial) Obat yang bisa kamu gunakan untuk
mengobati infeksi bakteri di berbagai bagian
tubuh
3. Ranitidine 2x1 IV (30 mg) Obat yang digunakan untuk mengobati gejala
atau penyakit yang berkaitan dengan produksi
asam lambung berlebih
4. Ketorolac 3x1 IV (30 mg) Obat untuk meredakan nyeri sedang hingga
berat
5. Futrolit Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit

32
 pada pre operasi, saat operasi, dan pasca
operasi
6. Kalnex Digunakan untuk membantu menghentikan
pendarahan pada sejumlah kondisi

E. Analisa Data

No. Keluhan Etiologi Problem

1. Ds. Agen Pencidera Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri disekitar area fisik
luka bakar
Do.
P: Nyeri ketika digerakkan, nyeri
ketika sedang istirahat atau rileks
Q: Nyeri panas seperti terbakar
R: Esktremitas atas, dada, abdomen,
ekstremitas bawah sebagian
S: 6
T: Nyeri terus menerus

2. Ds. - Trauma Gangguan integritas

33
 Do. kulit
Luka bakar klien disekitar ekstremitas
atas, dada, abdomen dan sebagian
ekstremitas bawah
3. Ds. - Kerusakan integritas Resiko infeksi
Do. kulit
Luka bakar klien disekitar ekstremitas
atas, dada, abdomen dan sebagian
ekstremitas bawah

F. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik (D.0077)
2) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan trauma (D.0129)
3) Resiko indfeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit (D.0142)

G. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan TTD

keperawatan Keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.09238)
berhubungan dengan keperawatan selama 2×24 jam Observasi
agen pencedera fisik diharapkan masalah keperawatan a) Identifikasi respon nyeri non
Nyeri Akut dapat teratasi dengan verbal
kriteria hasil: b) Identifikasi faktor yang
Tingkat Nyeri (L.08066) memperberat dan memperingan
1. Keluhan nyeri menurun nyeri
2. Meringis menurun Terapeutik
3. Sikap protektif menurun a) Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Gelisah menurun Edukasi
a) Ajarkan teknik non

34
 farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu

Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka Bakar

kulit berhubungan keperawatan selama 2×24 jam ( I.14565 )
dengan trauma diharapkan masalah keperawatan Observasi
Gangguan Integritas Kulit dapat a) Monitor karakteristik luka
teratasi dengan kriteria hasil: (mis.drainase,warna,bau,ukuran
Integritas Kulit (L. 03029) Terapeutik
1. Nyeri menurun a) Bersihkan luka dengan cara
2. Elastisitas meningkat steril
3. Kerusakan jaringan menurun Edukasi
4. Kerusakan lapisan kulit a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
menurun Kolaborasi
a) Kolaborasi prosedur
debridement (mis.enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik) jika
perlu

Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi ( I.14539 )

berhubungan dengan keperawatan selama 2×24 jam Observasi
kerusakan integritas diharapkan tanda dan gejala
kulit infeksi tidak ada dengan kriteria
hasil:
1. Kemerahan tidak ada
2. Rasa panas menurun
3. Eksudat tidak ada
4. Pus tidak ada
5. Edema tidak ada
a) Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
Terapeutik
a) Batasi jumlah pengunjung
b) Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
c) Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
Edukasi

35
 a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b) Ajarkan cara memeriksa luka
c) Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

H. Implementasi Keperawatan

NO. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Respon Paraf

1. Minggu, 01 Nyeri akut a) Identifikasi respon Ds :
Oktober 2023 berhubungan nyeri non verbal Pasien mengeluh nyeri
08.00 WIB dengan Agen b) Identifikasi faktor yang disekitar area luka
pencedera fisik memperberat dan bakar
memperingan nyeri Do :
c) Fasilitasi istirahat dan Klien terlihat meringis
tidur kesakitan akibat nyeri

36
 d) Ajarkan teknik
farmakologis untuk
mengurangi rasa sakit
e) Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Minggu, 01 Gangguan a) Monitor karakteristik
Oktober 2023 integritas kulit luka (mis: drainase,
08.30 WIB berhubungan warna, ukuran , bau)
dengan trauma b) Monitor tanda tanda
infeksi
c) Berikan salep yang
sesuai ke kulit atau lesi, ekstremitas bawah
jika perlu
d) Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
e) Kolaborasi prosedur
debridement (mis:
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
perlu
3. Minggu, 01 Resiko infeksi a) Monitor tanda gejala
Oktober 2023 berhubungan infeksi lokal dan
09.00 WIB dengan sistemik
kerusakan b) Batasi pengunjung
integritas kulit c) Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
37
luka bakar.
P : nyeri bertambah
ketika klien bergerak
Q : seperti terbakar
R : ekstremitas atas,
dada, abdomen dan
sebagian ekstremitas
bawah
S : skala nyeri 6
T : terus menerus
Ds. -
Do.
Terlihat luka bakar
klien disekitar
ekstremitas atas, dada,
abdomen dan sebagian
Ds. -
Do.
Terlihat luka bakar
klien disekitar
ekstremitas atas, dada,
abdomen dan sebagian
ekstremitas bawah
 d) Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
e) Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
f) Ajarkan cara
memeriksa luka
g) Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
h) Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

I. Evaluasi Keperawatan

Hari/tanggal No. Dx Kep Evaluasi Paraf

Minggu, 01 1. S : Pasien mengeluh nyeri disekitar area luka
Oktober 2023 bakar
P: Nyeri bertambah ketika klien bergerak
Q: Seperti terbakar
R: Ekstermitas atas, dada, abdomen, dan
ekstermitas bawah
S: Skala nyeri 6
T : Terus menerus

38
 O : Terlihat ada luka bakar
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjurtkan intervensi
Minggu, 01 2. S:-
Oktober 2023 O : Terlihat ada luka bakar disekitar ekstermitas
atas, dada, abdomen, dan sebagian ekstemitas
bawah
A : Gangguan intergitas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Minggu, 01 3. S:-
Oktober 2023 O : Terlihat adanya luka bakar disekitar
ekstermitas atas, dada, abdomen, dan sebagian
ekstermitas bawah
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjtkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing
Jogjakarta
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta:
EGC
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.

39
40