RESUME KEPERAWATAN PADA TN H DIAGNOSA MEDIS

HEMORAGIK STROKE DI RUANGAN IGD

RS IBNU SINA MAKASSAR
Disusun dalam rangka memenuhi tugas
stase Keperawatan gawat darurat dan kritis

Oleh:

WAHDAN HASWAN

NIM: 14420202140

C5B

Preceptor:
1. Preceptor Institusi
Sudarman, S.Kep.,Ns.M.Kes. ( )
2. Preceptor Klinik
Nirmalasari, S.Kep.,Ns. ( )

Departemen keperawatan
gawat darurat dan kritis nursing
program pendidikan profesi ners
fakultas kesehatan masyarakat
universitas muslim Indonesia
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No. Rekam Medis: 217996 Diagnosa Medis: kesadaran Menurun

Nama: Tn H Susp HS
Agama: Islam Jenis kelamin: L Umur: 59 th
Pendidikan: Status perkawinan: kawin
Sumber informasi: Pekerjaan:
Alamat:

TRIAGE: P1 P2 P3 P4

Keluhan Utama: : Kesadaran menurun

Mekanisme cedera:
Orientasi (tempat, waktu, orang):
: Klien ditemukan di pinggir jalan
tiba-tiba terjatuh, dan masuk ke
Rumah sakit dalam keadaan tidak
sadar, klien terdapat benjolan di
kepala bagian depan sebelah kiri,
terdengar suara gurgling pada jalan
nafas
: Tidak baik

PENGKAJIAN PRIMER

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Jalan nafas: Kriteria hasil: Setlah dilakukan
 Tidak paten tindakan keperawatan 1x6 jam,
Obstruksi: diharapkan bersihan jalan nafas pada
 Lidah pasien membaik dengan kriteria
 Cairan hasil
Suara nafas: 1. Tidak terdengar suara

 Gurgling gurgling
 2. Irama nafas sesuai yang
diharapkan
Intervensi:
1. Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. Monitor bunyi napas
tambahan
3. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift
4. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
5. Lakukan hiperoksigenasi
6. Monitor saturasi oksigen
7. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
BREATHING Diagnosa Keperawatan:
Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan kesadaran
Gerakan dada: Kriteria hasil:

 Simetris Setelah di lakukan tindakan keperawatan

Irama nafas: 1x6 jam, di harapkan Pola Pernafasan

Pasien membaik dengan kriteria hasil :
 Dangkal
- Frekuensi pernafasan sesuai yang di
Pola nafas:
harapkan
 Teratur
- Pola nafas membaik
Otot bantu nafas: - TTV dalam batas normal
 Ada, jika ada:…………
 Tidak ada
Sesak nafas: Intervensi:

 Ada 1. Pertahankan jalan nafas yang

 RR: 28x/menit paten

Jejas: 2. Berikan terapi O2

 Tidak Ada 3. Dengarkan adanya kelainan

Deviasi trakea: suara tambahan

 Tidak ada 4. Monitor vital sign

Distensi vena jegularis:

 Ada
 Tidak ada
Keluhan lain:
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

Nadi: Kriteria hasil:

 Teraba
 Lemah
Sianosis:
 Tidak Intervensi:

CRT:
 > 2 detik
Perdarahan:
 Tidak
Suhu kulit:
 Hangat
Akral:
 Hangat
Keluhan lain:
DISABILITY Diagnosa Keperawatan:
 Ketidakefektifan Perfusi jaringan
serebral b.d Kerusakan pembuluh
darah otak.
Respon: Kriteria hasil:
 Unrespon Setelah di lakukan tindakan
Motorik pupil: keperawatan 1x6 jam, di harapkan
 Isokor perfusi jaringan cerebral membaik
Refleks cahaya: dengan kriteria hasil :
 Ada 1. TD sistolik dan diastolik dalam
GCS : Eye : 1, Verbal :2, Motorik : 3 rentang yang di harapkan
6 2. Kesadaran membaik
Keluhan lain: Intervensi
Monitorang neurologis
1. Monitor tingkat kesadaran klien
2. Monitir tanda-tanda vital
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari
secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap
efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
5. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

Deformitas: Kriteria hasi:

 Tidak ada
Contusio: Intervensi:
 Tidak ada
Abrasi:
 Tidak ada
Penetrasi:
 Tidak ada
Laserasi:
 Tidak ada
Edema:
 Tidak ada

PENGKAJIAN SEKUNDER
ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Riwayat penyakit saat ini: Kriteria hasil:

Klien dating ke IGD tanggal 29
September 2021 pukul 09.18 dengan Intervensi:
keluhan penurunan kesadaran,
peranafasan dangkal dengan terdapat
benjolan pada kepala akibat benturan saat
terjatuh

Alergi: keluarga klien mengatakan klien

tidak memiliki riwayat alergi makanan
ataupun obat
Medikasi:

Riwayat penyakit sebelumnya:

Keluarga klien mengatakan klien
memiliki riwayat penyakit hipertensi
Tanda-Tanda Vital:
TD: 217/130 mmHg S: 36C
N: 84x/i P: 28x/i

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher: Kriteria hasil:

a. Rambut
Inspeksi: pendek dan sudah Intervensi:
beruban,lurus, bersih
b. Wajah
Inspeksi: tampak benjolan di bagian
dahi sebelah kiri
Palpasi: teraba adanya benjolan pada
dahi sebelah kiri
c. Mata
Inspeksi: Conjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
Palpasi: tidak ada nyeri tekan,
benjolan atau pembengkakan
d. Hidung
Inspeksi: Simetris, tidak ada polip, tidak
ada lendir/sumbatan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan,
benjolan atau pembengkakan
e. Telinga
Inspeksi: Simetris, tidak ada serumen
Palpasi: tidak ada nyeri tekan,
benjolan atau pembengkakan
f. Mulut
Inspeksi: bibir lembab, gigi bersih,
tidak Nampak laserasi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

g. Leher :tidak Nampak benjolan

Dada (Paru & Jantung):
Inspeksi
a. Bentuk thoraks: normal chest
b. Frekuensi napas: 28x/i
c. Pola napas: dangkal
d. Pengembangan dada: normal
Palpasi
a. Nyeri: tidak ada
b. Krepitasi: tidak ada
c. Ictus cordis: tidak nampak
d. Irama jantung: sinus
Perkusi
a. Paru: Sonor
b. Jantung: Pekak
Auskultasi
a. Bunyi napas abnormal: Gurgling
b. Bunyi jantung: Normal
Abdomen:
Inspeksi
a. Bentuk: simetris tidak Nampak
adanya benjolan
b. Kelainan: tidak ada
Auskultasi
a. Peristaltik usus: normal
Palpasi
a. Nyeri: tidak ada nyeri tekan
b. Distensi: tidak terdapat distensi
Perkusi
a. Tympani:

Pelvis:
Inspeksi: tidak Nampak adanya kelainan
pada daerah pelvis
Palpasi: tidaka ada nyeri tekan
Ekstremitas Atas/Bawah:
Inspeksi
a. Tidak Nampak adanya kelainan pada
daerah ekstermitas atas dan bawah
Palpasi
a. Nyeri: tidak ada
b. Krepitasi: tidak ada
c. Edema: tidak ada
Punggung:
Inspeksi: tidak Nampak adanya kelainan
pada daerah punggung
Palpasi: tidak adanya benjolan dan nyeri
tekan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Kriteria hasil:

RUTIN
PEMERIKSAAN ELEKTROLIT Intervensi:
Pemeriksaan Hematologi Rutin

RM: 217996 Tgl Pemeriksaan :

29/9/2021
Nama: Tn H
Tgl Lahir :
21/4/1962
Tes Hasil Satuan Nilai
yang Unit Rujukan
diminta

WBC 22.1 103 /µL 4.0-9.0

g/dL 12.0-
HGB 14.9
18.0

106 /µL 3.76-

RBC 4.93
5.70

PLT 282 103 /µL 150-350

Pemeriksaan Elektrolit

RM: 217996 Tgl Pemeriksaan :

29/9/2021
Nama: Tn I
Tgl Lahir
21/4/1962
Tes yang Hasil Satuan Nilai
diminta Unit Rujukan

NATRIUM 140.7 mmol/L 136-145

KALIUM 4.04 mmol/L 3.5-5.1

KLORIDA 104.7 mmol/L 94-110

TERAPI
3. Infus RL30 lpm
4. Piracetam 3 gr/iv
5. Mecobalamin 1A/iv
6. Monitol 200 cc
7. Terapi O2 NRM 10 lpm
Tanggal Pengkajian: 29/9/2021 TANDA TANGAN PENGKAJI
Jam: 09:18
WAHDAN HASWAN

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

29-9-2021 DS : keluarga mengatakan Ketidakefektifan Kerusakan
09.20 pasien memiliki Riwayat Perfusi jaringan pembuluh darah
penyakit HT serebral otak
DO :
 Pasien tidak sadar
 Kesadaran : koma
 GCS : 6
 TD: 217/130 mmHg
S: 36C
N: 84x/i
P: 28x/i
 Kelemahan
ektremitas bagian
atas dan bawah

29-9-2021 DS: - Bersihan jalan disfungsi

09.20 nafas tidak neuromoskuler
 DO: efektif
 Pasien tidak sadar berhubungan
 Napas tidak paten dengan
 Frek pernapasan : 28
x/i
 Terdengar gurgling
29-9-2021 DS : - Pola Nafas tidak Penurunan
09.20 DO : efektif kesadaran
 Pasien tampak seask
 Terdengar suara
gurgling
 RR : 28 x/menit
 Nafas cepat tidak
teratur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d Kerusakan pembuluh darah otak

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi
neuromoskuler
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL & DIAGNOSIS

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
JAM KEPERAWATAN
29/9/2021 1 Monitorang neurologis S:-
09:25 1. Memonitor tingkat kesadaran klien O:
Hasil: GCS 6 - Pasien tidak sadar
2. Memonitor tanda-tanda vital - GCS : 6 Eye : 1, Verbal 2,
Hasil: TD: 217/130 mmHg Motorik : 3
S: 36C - TD: 217/130 mmHg
N: 84x/i S: 36C
P: 28x/i N: 84x/i
Terapi oksigen P: 28x/i
3. Membersihkan jalan nafas dari secret A : masalah belum teratasi
Hasil: dilakukan Tindakan Suction P : Lanjutkan intervensi
4. Mempertahankan jalan nafas tetap efektif 1. Monitor tingkat kesadaran
Hasil: Nafas masih cepat dan dangkal klien
5. Memberikan oksigen sesuai intruksi 2. Monitir tanda-tanda vital
Hasil : pemasangan Juctionris 10 LPM
 6. Memonitor respon klien terhadap pemberian 3. Pertahankan jalan nafas
oksigen tetap efektif
Hasil: SpO2 90 % 4. Berikan oksigen sesuai
intruksi
29/9/2021 2 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, S: -
09:25 usaha napas) O:
Hasil: RR: 28x/I, nafas dangkal dan cepat - Pernapasan cepat dan
2. Memonitor bunyi napas tambahan dangkal
Hasil: Terdengar Gurgling - RR 28x/i
3. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan - Suara gurgling berkurang
head-tilt dan chin-lift A : Masalah belum teratasi
Hasil: Pemberian posisi jaw-thrust P:
4. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 1. Monitor pola napas
detik (frekuensi, kedalaman,
Hasil: Dilakukan Suction usaha napas)
5. Melakukan hiperoksigenasi 2. Monitor bunyi napas
Hasil: Pemasangan Juctionrish dengan 10lpm tambahan
6. Memonitor saturasi oksigen 3. Lakukan penghisapan
Hasil: SpO2 90 lpm lendir kurang dari 15 detik
 7. Melakukan Kolaborasi pemberian bronkodilator, 4. Monitor saturasi oksigen
ekspektoran, mukolitik, jika perlu. 5. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
29/9/2021 3 1. Mempertahankan jalan nafas yang paten S: -
09:25 Hasil: Pemberian posisi jawthrust O:
2. Memberikan terapi O2 - Pemberian posisi jaw
Hasil: Pemasangan Juctionrish dengan 10lpm thrust
3. Mendengarkan adanya kelainan suara tambahan - Suara gurgling berkurang
Hasil: Terdengar suara gurgling - RR: 28X/i
4. Memonitor vital sign A: Masalahbelum teratasi
Hasil: Hasil: TD: 217/130 mmHg P : Lanjtkan Intervensi
S: 36C 1. Pertahankan jalan nafas
N: 84x/i yang paten
P: 28x/i 2. Berikan terapi O2
3. Dengarkan
adanya kelainan suara
tambahan
4. Monitor vital sign