SURAT PERNYATAAN

Ruang Beasiswa Batch V 2024

Supported by Zarepath Team, Kita Memberi, Bagi Kasih Team, Sheroes Indonesia,
Purva Indonesia, dan Donasi Setiap Hari, We Are Here, Devina Indah Christianti

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. Kartu Pelajar :
Alamat :

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang Saya lampirkan
dalam berkas pendaftaran Seleksi Ruang Beasiswa Batch V 2024 Saya berikan dalam
keadaan sadar, secara sukarela, tanpa paksaan untuk memenuhi syarat pendaftaran
beasiswa.
b. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang Saya lampirkan
dalam berkas pendaftaran Seleksi Ruang Beasiswa Batch V 2024 akan dijaga oleh
Ruang Memberi dan hanya digunakan untuk tujuan pelengkap data beasiswa Ruang
Memberi.
c. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang Saya lampirkan
dalam berkas pendaftaran Seleksi Ruang Beasiswa Batch V 2024 adalah benar
adanya.
d. Apabila diperlukan, Saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk
melengkapi dokumen pendaftaran ini.
Demikian pernyataan ini Saya buat dan Saya bersedia untuk melampirkan data, informasi
dan dokumen lainnya untuk tujuan pelengkap data beasiswa Ruang Memberi dengan
sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data,
informasi ataupun dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka
seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan
hukum dan Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

….……., ……Januari 2024

Materai
Rp 10.000

(____________________)