SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Asal Sekolah :
Alamat :

Menyatakan bahwa apabila saya telah menjadi bagian Generasi Berencana Kabupaten
Lampung Barat (GenRe Lampung Barat) melalui ajang Pemilihan Duta Generasi Berencana
Kabupaten Lampung Barat tahun 2024. Saya akan sesegera mungkin membentuk Pusat
Informasi Konseling Remaja (PIK R) di sekolah saya, sebagai salah satu tugas dan tanggung
jawab saya selaku Duta Generasi Berencana Kabupaten Lampung Barat tahun 2024.

Apabila dikemudia hari terjadi ketidaksesuaian antara surat pernyataan ini dengan apa
yang terjadi, maka saya siap menerima konsekuensi dan diproses sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan, serta untuk
digunakan sebagaimana mestinya

Liwa,… Januari 2024

Yang membuat pernyataan.

Materai Rp. 10.000,-

(…………………………..)