SURAT PERNYATAAN JEMAAH HAJI CADANGAN

TAHUN 1444 HIJRIAH/2023 MASEHI

Sehubungan dengan Pelunasan Biaya Perjalanan Haji Reguler Tahun 1444 Hijriah/2023
Masehi, pada hari selasa tanggal sembilan bulan mei tahun dua ribu dua puluh tiga maka
dengan ini, Saya :

Nama : NADLIR SONHAJI

Bin/Binti : SUBARI AMDANY
No. Porsi : 1400010346
Alamat : JL KARTIKA GG V NO 44

Menyatakan :
1. Bahwa saya bersedia melakukan pelunasan Bipih Reguler tahun 1444 H/2023 M secara
sukarela, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
2. Bahwa Saya adalah Jemaah Haji dengan status cadangan yang ikut melunasi namun baru
dapat diberangkatkan bilamana masih terdapat sisa kuota setelah pelunasan selesai.
3. Bahwa Saya adalah Jemaah Haji dengan status cadangan bersedia diberangkatkan dengan
kloter yang telah ditetapkan oleh Kementerian Agama.
4. Apabila kuota telah terpenuhi setelah masa pelunasan selesai dan nomor porsi saya tidak
masuk dalam pengisian sisa kuota, maka saya tidak akan menuntut apapun terkait dengan
keberangkatan tersebut kepada Kementerian Agama.
5. Apabila Bipih Reguler tahun 1445 H/2024 M mengalami kenaikan, maka saya bersedia
untuk membayar selisih Bipih di tahun berikutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Denpasar, 09 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

_________________________
NADLIR SONHAJI
 SURAT PERNYATAAN JEMAAH HAJI CADANGAN
TAHUN 1444 HIJRIAH/2023 MASEHI

Sehubungan dengan Pelunasan Biaya Perjalanan Haji Reguler Tahun 1444 Hijriah/2023
Masehi, pada hari selasa tanggal sembilan bulan mei tahun dua ribu dua puluh tiga maka
dengan ini, Saya :

Nama : JAMILAH
Bin/Binti : SOLIMIN
No. Porsi : 1400010345
Alamat : JL KARTIKA GG V NO 44

Menyatakan :
6. Bahwa saya bersedia melakukan pelunasan Bipih Reguler tahun 1444 H/2023 M secara
sukarela, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
7. Bahwa Saya adalah Jemaah Haji dengan status cadangan yang ikut melunasi namun baru
dapat diberangkatkan bilamana masih terdapat sisa kuota setelah pelunasan selesai.
8. Bahwa Saya adalah Jemaah Haji dengan status cadangan bersedia diberangkatkan dengan
kloter yang telah ditetapkan oleh Kementerian Agama.
9. Apabila kuota telah terpenuhi setelah masa pelunasan selesai dan nomor porsi saya tidak
masuk dalam pengisian sisa kuota, maka saya tidak akan menuntut apapun terkait dengan
keberangkatan tersebut kepada Kementerian Agama.
10. Apabila Bipih Reguler tahun 1445 H/2024 M mengalami kenaikan, maka saya bersedia
untuk membayar selisih Bipih di tahun berikutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Denpasar, 09 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

_________________________
JAMILAH
 SURAT PERNYATAAN JEMAAH HAJI CADANGAN
TAHUN 1444 HIJRIAH/2023 MASEHI

Sehubungan dengan Pelunasan Biaya Perjalanan Haji Reguler Tahun 1444 Hijriah/2023
Masehi, pada hari selasa tanggal sembilan bulan mei tahun dua ribu dua puluh tiga maka
dengan ini, Saya :

Nama :
Bin/Binti :
No. Porsi :
Alamat :

Menyatakan :
1. Bahwa saya bersedia melakukan pelunasan Bipih Reguler tahun 1444 H/2023 M secara
sukarela, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
2. Bahwa Saya adalah Jemaah Haji dengan status cadangan yang ikut melunasi namun baru
dapat diberangkatkan bilamana masih terdapat sisa kuota setelah pelunasan selesai.
3. Bahwa Saya adalah Jemaah Haji dengan status cadangan bersedia diberangkatkan dengan
kloter yang telah ditetapkan oleh Kementerian Agama.
4. Apabila kuota telah terpenuhi setelah masa pelunasan selesai dan nomor porsi saya tidak
masuk dalam pengisian sisa kuota, maka saya tidak akan menuntut apapun terkait dengan
keberangkatan tersebut kepada Kementerian Agama.
5. Apabila Bipih Reguler tahun 1445 H/2024 M mengalami kenaikan, maka saya bersedia
untuk membayar selisih Bipih di tahun berikutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Denpasar, 09 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

_________________________