SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MELAPORKAN DAN

MEMPERTANGGUNGJAWABKAN ATAS PENGGUNAAN DANA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Perguruan tinggi :

Fakultas :

Program Studi :

Nomor induk mahasiswa :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan sanggup untuk melaporkan dan mempertanggungjawabkan atas
penggunaan dana beasiswa dan bersedia dicatat sebagai penerima beasiswa dari Pemerintah
Kota Pekanbaru dengan ketentuan sanggup memenuhi persyaratan dan menaati aturan dan
tata tertib yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kota Pekanbaru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Pekanbaru,
Pemohon,

Materai
10.000

______________
Tanda tangan dan nama lengkap