SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

SEBAGAI MAHASISWA BARU JALUR BEASISWA

UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA

Yang bertandatangan di bawah ini,

nama lengkap :

tempat, tanggal lahir :

nomor pendaftaran :

program studi 1 :

program studi 2 :

program studi 3 :

alamat :

nomor HP camaba :

nomor HP orangtua :

Menyatakan bahwa,

1. Bersedia tidak mengundurkan diri sebagai mahasiswa baru apabila telah dinyatakan diterima
pada jalur beasiswa.
2. Apabila melakukan pengunduran diri, maka saya bersedia menerima sanksi administratif yang
telah di tetapkan oleh Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta sebesar Rp. 500.000,00.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,00

nama dan tanda tangan mengenai materai