SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NUR MY IS KULLAH

Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 07 August 2004
NIK : 6408096205030002
NIM : 23.1.11.030
No. HP : 081313103482
MT2024033024
Email : kullahnurmyis@gmail.com

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari
lembaga pemerintah maupun swasta baik di pusat maupun di daerah. Jika terbukti
menerima beasiswa dari pihak lain maka saya akan menyetorkan kembali ke Kas
Daerah seluruh beasiswa yang telah diterima.
2. Bahwa Saya bersedia mengikuti Pendidikan di Sekolah Tinggi Agama Islam Sangatta
Kutai Timur Program Studi Pendidikan Agama Islam sampai dengan selesai.
3. Menyatakan bahwa berkas yang diunggah maupun data yang diinput adalah benar,
jika ternyata tidak benar, Saya bersedia untuk dibatalkan permohonan beasiswa saya
dan dinyatakan gugur.

Apabila surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., .... ......... 2024

Yang membuat
pernyataan,

materai 10rb*

NUR MY IS KULLAH