SURAT PERNYATAAN JEMAAH HAJI CADANGAN

TAHUN 1444 HIJRIAH/2023 MASEHI

Sehubungan dengan Penyelenggaraan Ibadah Haji Reguler Tahun 1444 Hijriah/2023 Masehi,
pada hari ………………….. tanggal …………….. bulan …….. tahun dua ribu dua puluh
tiga, maka dengan ini, Saya :

Nama : …………………………………………………..
Bin/Binti : …………………………………………………..
No.Porsi : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

Menyatakan.
1. Bahwa Saya adalah Jemaah Haji Reguler dengan status cadangan yang berasal dari
nomor porsi urut berikutnya, yang akan ikut melunasi, namun baru dapat
diberangkatkan bilamana masih terdapat sisa Kuota Haji.
2. Bahwa Saya bersedia/tidak bersedia melakukan pelunasan Bipih Reguler tahun 1444
Hijriah/2023 Masehi secara sukarela, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.
3. Bahwa Saya adalah Jemaah Haji dengan status cadangan bersedia diberangkatkan
dengan kloter yang telah ditetapkan oleh Kementerian Agama.
4. Apabila Kuota Haji telah terprnuhi setelah pelunasan selesai dan nomor porsi saya
tidak masuk dalam pengisian sisa kuota, maka saya tidak akan menuntut apapun
terkait ketentuan tersebut kepada Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan bermaterai cukup untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwodadi, 2023
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000.

…………………………….