SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI TAHAPAN PEMILIHAN DAN PATUH KEPADA TATA TERTIB

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya Bakal Calon RW. 05 Desa Curug Kecamatan Gunung
Sindur Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti tahapan pemilihan RW. 05 Desa Curug dan patuh kepada tata tertib
yang berlaku.
2. Akan menerima dengan ikhlas dan tidak akan menuntut siapapun jika tidak lulus
verifikasi administrasi bakal calon RW. 05 Desa Curug.
3. Akan menerima dengan ikhlas dan tidak akan menuntut siapapun apabila saya tidak
terpilih dalam pemilihan RW. 05 Desa Curug.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan paksaan dari
siapapun atau pihak manapun, serta saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Curug, 20 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

………………………………..