1/8/24, 11:41 AM sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?

id=5203024240108201

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

NOMOR RUJUKAN : 5203024240108201

NOMOR RUJUKAN BPJS :
Tanggal : 08-01-2024 Jam :09:10:15

Fasyankes Perujuk : RS Islam Namira

Kode Register : 5203024
Alamat : Jl. K.H. Akhmad Dahlan No 17 Pancor

Kepada Yth. :
Fasyankes : RS Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong
Kode Register : 5203012
Alamat : Jl. Prof M. Yamin, SH. No. 55 Selong

Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan icu pada pasien,

Nama : MUHRIM
NIK : 5203110107570125
Umur : 67 tahun 0 bulan 1 hari Jenis Kelamin : Laki-laki
GUBUK SUNDI , KILANG, MONTONG GADING,
Alamat :
LOMBOK TIMUR
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan : 0236R0030124B000044
Diagnosa Sementara : Hematemesis melena e.c sirosis hepatis
Terapi yang telah diberikan : Inj. Asam tranexamat 3x500mg
Inj. Omeprazole 2x40mg
Inj. Ondansentron 2x4mg
Sucralfate syr. 3x1
Vit. K tab. 3x1

Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih

LOMBOK TIMUR, 08-01-2024

Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien

Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas dari RS Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong dengan No Rujukan 5203024240108201

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=5203024240108201 1/3
1/8/24, 11:41 AM sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=5203024240108201

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I
IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien : MUHRIM

b. Umur : 67 tahun 0 bulan 1 hari
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
GUBUK SUNDI , KILANG, MONTONG GADING,
d. Alamat :
LOMBOK TIMUR
e. No. BPJS : 0236R0030124B000044
II
Keluhan Utama Pasien

RPS: Pasien saat ini tidak bisa diajak berkomunikasi, hanya sesekali mengerang dan
mengigau. Mual (+) muntah (-).riwayat masuk RS dengan keluhan Muntah darah dan bab
hitam sejak 2 hari smrs. Muntah darah 1x tadi pagi. Bab hitam 3x hari ini. Nyeri perut (+),
lemas (+), tampak pucat (+). RPD: Sirosis Hepatis, Ascites, Kolesistitis, susp. Pulmonary
hamartoma, Efusi pleura Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat Alergi : disangkal O/ KU :
lemah GCS : E3V2M1 TD: 140/90, N : 116, S : 36, Rr : 22, Spo2: 97 GDS : 213 (06.00 hari ini)
K/L : refleksi cahaya +/+, CA -/-, IC -/- Th : Simetris, ves +/+, Rh -/-, wh -/-, S1S2 tunggal
reguler murmur (-) Abd : slight distensi, BU (+) N, NT (+) epigastrium, organomegali (-) Ekt :
Akral hangat, crt 2 detik
III
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. GCS : E3V2M1
c. Tanda-Tanda Vital : Tensi: TD: 140/90 Nadi: 116 Suhu: 36 Frek. Nafas: 22
:
IV
Diagnosa : Hematemesis melena e.c sirosis hepatis

V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
a.
b.
c.
d.

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=5203024240108201 2/3
1/8/24, 11:41 AM sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=5203024240108201

VI
Terapi Yang Telah Diberikan
Inj. Asam tranexamat 3x500mg
Inj. Omeprazole 2x40mg
Inj. Ondansentron 2x4mg
Sucralfate syr. 3x1
Vit. K tab. 3x1
VII
Alasan Merujuk
icu
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan

LOMBOK TIMUR, 08-01-2024

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=5203024240108201 3/3