r sI KABUPATEN

KALMANTAN TIMUR .=
KARTAN~GARAKUTAI
=
=pom

NIK
=z z

: L90e100110000002
=u=

=
i

Nama : HISKI A ± ±

TerpT= g! Lair : KE
EKA T, 28-11-2000
a== Jenis Kelami n : LAKI-LAKI Gol.
Darah:• Alemat : KELEKAT
==
RT/RW
Ke/Desa
Kecamatan
: 008/000
:KELEKAT =====
: KEMBANG JANGGUT•
±
==_

Agama : KRISTEN
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : PELAJAR/MAH KUTA! KARTANEGARA
ASISWA Kewarganegaraan ; WNI 3003 2019
laku Hingga : SEUMUR HIDUP

0 i •
L
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HISKIA
NIK : 6402100110000002
NKK :6402101411072192
Kabupaten : KUTAI
NKARTANEGARA Kecamatan :

KEMBANG JANGGUT Desa :

KELEKAT
TPS : 004

Bahwa saya sebagai anggota KPPS di wilayah Desa Kelekat dan bertugas di TPS
005 wilayah Desa Kelekat karena keadaan tersebut saya mengajukan pindah
memilih pada Pemilu Tahun 2024 ke:

Kabupaten : KUTAI NKARTANEGARA

Kecamatan : KEMBANG JANGGUT

Desa : KELEKAT
TPS :005
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kelekat, 15 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan,
t.'

~ ,.
HISKIA