UNIT KERJA MTs NEGERI 5 TEGAL

KECAMATAN PANGKAH
NPSN 69978932

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TEGAL
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 TEGAL
Jl. Purwitasari RT 14 RW 05 Desa Pecabean Kecamatan Pangkah Kabupaten Tegal 52471
e-mail : mtsnlimategal54@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Drs. H. Nur Hamid, M.Pd.I
NIP/Y : 19670318 199703 1 001
Jabatan : Kepala MTs Negeri 5 Tegal
Menyatakan bahwa :
1. Saya telah membaca dan memahami surat edaran dari Dinas Dikbud Kab. Tegal Nomor
900/04/51851 tanggal 24 Februari 2020 perihal Usulan Dana Jasa PTK Triwulan 1 Tahun 2020.
2. Saya memahami alur pengajuan dana jasa dan alur aplikasi sibadu.
3. Data PTK pada format 1 yang saya lampirkan pada surat ini adalah benar dan saya bertanggung
jawab mutlak atas kebenaran data tersebut.
4. Saya telah melaksanakan supervisi.
5. Saya telah melakukan pembimbingan membuat administrasi pembelajaran kepada Pendidik yang
tercatat di format 1 diantaranya program tahunan, program semester, jadwal pelajaran, RPP, jurnal
harian, absensi siswa, buku soal evaluasi, buku daftar nilai.
6. Saya telah melakukan pembimbingan membuat rencana dan laporan kerja kepada tenaga
kependidikan yang tercatan pada format 1.
7. Poin 4, 5 dan 6 saya telah saya laksanakan pada tanggal 07 Desember 2019
8. Semua dokumen pada poin 4, 5 dan 6 saya simpan dan bisa sewaktu-waktu saya tunjukkan saat
diperlukan oleh Dinas Dikbud.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sekaligus sebagai pengajuan dana jasa dan saya siap menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila diketahui saya membuat pernyataan yang tidak sesuai
keadaan yang sebenarnya atau saya tidak bisa menunjukan dokumen yang diperlukan sebagai syarat ajuan
dana jasa, terimakasih.

Kepala Madrasah

Drs. H. Nur Hamid, M.Pd.I

NIP. 19670318 199703 1 001