Unit Kerja : KBM NU Masyithoh Getaskerep

Kecamatan : Talang
NPSN : 69856548

KELOMPOK BERMAIN MUSLIMAT NU

MASYITHOH GETASKEREP
KECAMATAN TALANG KABUPATEN TEGAL
Alamat : Jl. Projosumarto 1 Ds. Getaskerep Kec. Talang Kab. Tegal

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ROFIKO

NIP/Y :-
Jabatan : Pengelola

Menyatakan bahwa :
1. Saya telah membaca dan memahami Surat Edaran dari Dinas Dikbud Kab. Tegal Nomor
900/04/51851 tanggal 24 Februari 2020 perihal Usulan Dana Jasa PTK Triwulan I Tahun 2020.
2. Saya memahami alur pengajuan dana jasa dan alur aplikasi sibadu.
3. Data PTK pada Format I yang saya lampirkan pada Surat ini adalah benar dan saya
bertanggung jawab mutlak atas kebenaran data tersebut.
4. Saya telah melakukan supervisi.
5. Saya telah melakukan pembimbingan membuat administrasi pembelajaran kepada Pendidik
yang tercatat di format 1 diantaranya Program Tahunan, Program Semester, Jadwal pelajaran,
RPP, Jurnal Harian, Absen Siswa, Buku soal evaluasi, Buku Daftar Nilai.
6. Saya telah melakukan pembimbingan membuat rencana dan laporan kerja kepada Tenaga
Kependidikan yang tercatat di format 1.
7. Poin 4, 5 dan 6 saya telah saya laksanakan pada tanggal 7 Januari 2020
8. Semua dokumen pada poin 4, 5 dan 6 saya simpan dan bisa sewaktu-waktu saya tunjukkan
saat diperlukan oleh Dinas Dikbud.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sekaligus sebagai pengajuan dana jasa dan saya siap
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila diketahui saya membuat pernyataan
yang tidak sesuai keadaan yang sebenarnya atau saya tidak bisa menunjukan dokumen yang
diperlukan sebagai syarat ajuan dana jasa, terimakasih.

Pengelola KB MNU Masyithoh Getaskerep

ROFIKO