YAYASAN AL-IHSAN

RAUDHATUL ATHFAL (RA) AL-FALAH

KABUPATEN MUKOMUKO
Alamat : Desa Bumi Mekar Jaya Kecamatan Pondok Suguh Kode Pos 38366

Nomor : /RA.07.05/07.PP.004/12/2023
Lampiran : Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian
Perihal : Permohonan Penggantian Blanko Ijazah RA

Kepada Yth : Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Bengkulu

c.q. Kabid Pendidiakn Madrasah
di
Bengkulu

Atas dasar penghitungan blanko Ijazah RA dan Jumlah siswa Lulusan, telah terjadi kekurangan pada :

No. Nama Siswa Nomor Peserta NISN Ket.

1 APRILIANSYAH 23-07-06-0-0002-0019 3171514977

kejadian kekurangan pada :

Hari/tanggal : Selasa, 20 Juni 2023

Waktu : Pukul 13.00 WIB
Tempat : MAN 1 Kab. Mukomuko
Penyebab : lembaran blanko ijazah untuk siswa tersebut tidak ada.

Selanjutnya kami mohon bantuan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Bengkulu mengganti
blanko Ijazah tersebut.

Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mukomuko, 20 Desember 2023

Kepala RA,

Wenangsari Ambar Wati, S.Pd

NIP. -

Lampiran :
1. Surat Pernyataan Kekurangan Blanko Ijazah RA.
 YAYASAN AL-IHSAN
RAUDHATUL ATHFAL (RA) AL-FALAH
KABUPATEN MUKOMUKO
Alamat : Desa Bumi Mekar Jaya Kecamatan Pondok Suguh Kode Pos 38366

SURAT PERNYATAAN
KEKURANGAN IJAZAH
Nomor : /RA.07.05/07.PP.004/12/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wenangsari Ambar Wati, S.Pd

NIP :-
Jabatan : Kepala RA AL-FALAH
Alamat : Dusun 2 Desa Bumi Mekar Jaya Kecamatan Pondok Suguh Kabupatem Mukomuko

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :

1. Data Ijazah yang kurang

No. Nama Pemilik Nomor Peserta NISN Ket.
1 APRILIANSYAH 23-07-06-0-0002-0019 3171514977

(Jumlah : 1 ( satu ) lembar)

2. Kejadian kekurangan pada :

Hari/tanggal : Selasa, 20 Juni 2023
Waktu : Pukul 13.00 WIB
Tempat : MAN 1 Kab. Mukomuko
Penyebab : lembaran blanko ijazah untuk siswa tersebut tidak ada.

Selanjutnya kami mohon bantuan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Bengkulu mengganti
blanko Ijazah tersebut.

Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mukomuko, 20 Desember 2023

Kepala RA,

Wenangsari Ambar Wati, S.Pd

NIP. -