LOGO PT.

X
Jl..................................................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa di perusahaan kami telah membuat Struktur dan Skala
Upah yang ditetapkan melalui SK Direksi Nomor : ................................................
tanggal ................................. dan telah melaksanakan hal sebagi berikut :

1. Memperlihatkan struktur dan skala upah tersebut kepada :

Nama :
Jabatan : Mediator Hubungan Industrial
Instansi : Disnakertrans
Provinsi / Kab / Kota :

2. Memberitahukan struktur dan skala upah tersebut kepada seluruh

pekerja/buruh sesuai dengan golongan jabatannya masing-masing.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Yogyakarta,

Direktur / Manager HRD

Materai Rp. 10.000,-