Perihal : ................
Kepada Yth
Pimpinan PT. ................
Di ................
Dengan hormat,
Pemohon : .....................
...................
Alamat : ...................
Alamat : .............................
Demikian permohonan kami, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.
..................... 2010
......................
............................
Direktur Utama