() Juli 2024

Yth. Rektor Universitas Negeri Yogyakarta,

di Yogyakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hanifah Nur Azizah

Tempat, tanggal lahir :Anak Ratu Aji, 8 November 2005
Jenis kelamin : perempuan Pendidikan :
Formasi yang dilamar
Kode formasi :
Penempatan :
Alamat domisili :

dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat menjadi Dosen PTNBH di Universitas
Negeri Yogyakarta Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan hasil scan dokumen sah sesuai dengan ketentuan
pada pengumuman sebagai berikut.
1. surat lamaran;
2. pas foto;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. ijazah S-1, S-2, S-3; *)
5. transkrip nilai S-1, S-2, S-3; *)
6. dokumen akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi
7. surat pernyataan diri;
8. biodata singkat/prestasi yang dimiliki;
9. dokumen lain sesuai persyaratan jabatan; **)
10. surat keterangan pengakuan dari Kemdikbudristek ***)

Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila di kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan/kontrak saya pada Seleksi Dosen PTNBH Universitas Negeri
Yogyakarta Tahun 2023.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Meterai
Rp10.000,00

(Nama Lengkap)

*) Sesuaikan dengan ijazah/transkrip nilai yang dimiliki

**) berkas nomor 8 hanya berlaku bagi jabatan yang mensyaratkan dokumen wajib tambahan
***) bagi lulusan luar negeri