1 | PC.

IPNU-IPPNU AWARD KABUPATEN GRESIK

 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA AKREDITASI
PC. IPNU-IPPNU AWARD GRESIK

Nama PAC : IPNU IPPNU WRINGINANOM

Masa Khidmat : 2018-2020

Nama Ketua : IPNU :MUSTOFA MA’A SHOBIRIN

IPPNU :AININ RAHMATIN NISA’

Alamat Kantor/Sekertariat : Kantor MWC NU Wringinanom,Jl. Raya

Wringinanom, Kode Pos 61176

Sistem penilaian yang digunakan dalam program “IPNU-IPPNU Award” ini

adalah melalui penilaian performa/kinerja, kelengkapan, dan program-program
inovatif yang berhasil dikembangkan dalam kurun waktu kurang lebih 1 masa
bhakti. Sistem penilaian menggunakan pendekatan kuantitatif di setiap indikator
dari lima kategori award yang telah ditetapkan oleh panitia melalui observasi
langsung, wawancara, dan dokumentasi. Sistem penilaian difokuskan pada lima
kategori. Berikut ini adalah kategori penilaian yang diurutkan berdasarkan
proioritas:
1. Kategori organisasi
2. Kategori kaderisasi
3. Kategori administrasi
4. Kategori data base
5. Kategori program inovasi

I. KATEGORI ORGANISASI
Kategori organisasi ini didasarkan pada penguatan organisasi (institutional
building) yang meliputi indikator sebagaimana berikut:
Ketersediaan* Bukti**
NO INDIKATOR SL L CL TL STL
Ada Tidak
(5) (4) (3) (2) (1)

1 Jumlah pengurus PAC aktif √

2 Identitas pengurus PAC aktif √
Daftar nama dan alamat PR
3 √
keseluruhan
4 Daftar nama dan alamat PR aktif √
5 Daftar nama ketua dan sekertaris PR √
Surat Pengesahan PR/surat
6 √
Rekomendasi pengesahan.
Daftar nama dan alamat PK
7 √
keseluruhan
8 Daftar nama ketua dan sekertaris PK √
9 Surat Pengesahan PK/surat √

2 | PC. IPNU-IPPNU AWARD KABUPATEN GRESIK

 Rekomendasi pengesahan.
10 Susunan pengurus PAC √
11 Data alumni ketua dan tahun aktif √
12 Majelis alumni √
13 Agenda rutin PAC dan alumni √
14 Program kerja satu priode √
15 Program kerja terlaksana √
16 Program kerja belum terlaksana √
17 Kegiatan rapat rutin √
18 Tingkat kehadiran rapat Pengurus √
19 Arsip hasil rapat √
20 kegiatan rutin departemen/lembaga √
Jumlah
*) Isilah indikator ketersedian dengan menggunakan poin/skor (1-5) pada kolom
diatas, sesuai dengan kondisi dan bukti pendukung yang tersedia
Keterangan : SL = Sangat Lengkap Skor 5
L = Lengap Skor 4
CL = Cukup Lengkap Skor 3
TL = Tidak Lengkap Skor 2
STL = Sangat Tidak Lengkap Skor 1
**) Kolom pembuktian di isi oleh assessor menggunakan tanda (√) dengan
memperhatikan bukti yang tersedia

Catatan : Pembuktikan berupa dokumen, arsip, dan data-data pendukung lainnya

yang ada kaitannya dengan indikator penilaian.

II. KATEGORI KADERISASI

Pada penilaian kategori kaderisasi ini didasarkan pada pelaksanaan program
kaderisasi dan pembinaan kader. Adapun indikator dari kategori kaderisasi adalah
sebagai berikut:
1. MAKESTA (Masa Kesetiaan Anggota)
Pelaksanaan : terlaksana *
Sebanyak : 14 Kali

JUMLAH WAKTU DAN BUKTI**

NO PEYELENGGARA
PESERTA TEMPAT Ada Tidak
30 DESEMBER
2018 (MA.
1 PR IPNU IPPNU SOOKO 59
DARUT TAQWA
SOOKO)
PR IPNU IPNU 30 DESEMBER
2 33
KESAMBEN KULON 2018 (PP.

3 | PC. IPNU-IPPNU AWARD KABUPATEN GRESIK

 ROUDHOTUL
MUHIBBIN
KESAMBEN
KULON)
09 DESEMBER
2018 (TPQ
PR IPNU IPNU KEPUH
3 62 TARBIYATUL
KLAGEN
ATFAL 1 KEPUH
KLAGEN)
13 JANUARI
2019 (PP.
PR IPNU IPNU
4 34 DARUL FALAH
KEDUNGANYAR
53
KEDUNGANYAR)
09 DESEMBER
PR IPNU IPNU
5 45 2018 (MASJID
SUMBERAME
SIDOMUKTI)
17 DESEMBER
PR IPNU IPNU LEBANI 2018 (TPQ ATH
6 31
SUKO THOHIRIYAH
LEBANI SUKO)
20 JANUARI
PR IPNU IPNU WATES 2019 (MI AS
7 31
TANJUNG SALAM
TANJUNG)
22 DESMBER
2018 (TPQ
PR IPNU IPNU PASINAN
8 42 ROUDHOTUL
LEMAH PUTIH
MUJTAHID
LEMAH PUTIH)
28 OKTOBER
PR IPNU IPNU 2018 (STK AL
9 36
SUMENGKO MUBARROK
SUMENGKO)
20 JANUARI
PR IPNU IPNU LEBANI 2019 (TPQ AT
10 55
WARAS TAUFIQ LEBANI
WARAS)
18 DESEMBER
PR IPNU IPNU 2018 (MTs.
11 67
PEDAGANGAN WALI SONGO
PEDAGANGAN)
17 NOVEMBER
PR IPNU IPNU 2018 (TPQ
12 35
MONDOLUKU BAITUL HIKMAH
MONDOLUKU)
13 JANUARI
PR IPNU IPNU SUMBER 2019 (TPQ AT
13 24
WARU TAQWA
BURENG LOR)
06 JANUARI
14 PR IPNU IPNU SEMBUNG 39
2019 (TPQ

4 | PC. IPNU-IPPNU AWARD KABUPATEN GRESIK

 DARUT TAQWA
PUTING)
*) Coret yang tidak perlu
**) Kolom pembuktian di isi oleh assessor menggunakan tanda (√) dengan
memperhatikan bukti yang tersedia

2. LAKMUD (Latihan Kader Muda)

Pelaksanaan : terlaksana *
Sebanyak : 1 Kali

JUMLAH WAKTU DAN BUKTI**

NO PEYELENGGARA
PESERTA TEMPAT Ada Tidak
28 FEB s/d 02
MARET 2019
PAC IPNU IPPNU
1 146 (SMK. RADEN
WRINGINANOM
PAKU
WRINGINANOM)

*) Coret yang tidak perlu

**) Kolom pembuktian di isi oleh assessor menggunakan tanda (√) dengan
memperhatikan bukti yang tersedia

3. DIKLATAMA (Pendidikan dan Pelatihan Pertama)

Pelaksanaan : terlaksana *
Sebanyak : 1 Kali

JUMLAH WAKTU DAN BUKTI**

NO PEYELENGGARA
PESERTA TEMPAT Ada Tidak
23 – 25
DESEMBER
PAC IPNU IPPNU
1 49 2017 (MI AS
WRINGINANOM
SALAM WATES
TANJUNG)

5 | PC. IPNU-IPPNU AWARD KABUPATEN GRESIK

 5

*) Coret yang tidak perlu

**) Kolom pembuktian di isi oleh assessor menggunakan tanda (√) dengan
memperhatikan bukti yang tersedia

4. Pelaksanaan program lain yang berkaitan dengan kaderisasi

Pelaksanaan : terlaksana *
Sebanyak : 1 Kali

JUMLAH WAKTU DAN BUKTI**

NO NAMA PROGRAM
PESERTA TEMPAT Ada Tidak
16 – 21 JULI
2018 (SMP/MTs
1 PENGISIAN MOPDB 275 SMA/MA/SMK
SE
WRINGINANOM)

*) Coret yang tidak perlu

**) Kolom pembuktian di isi oleh assessor menggunakan tanda (√) dengan
memperhatikan bukti yang tersedia

Catatan : Pembuktikan berupa buku laporan kegiatan (LPJ), daftar hadir,

dokumentasi foto, dan lain-lain

III. KATEGORI ADMINISTRASI

Penilaian pada kategori administrasi didasarkan pada kelengkapan-
kelengkapan administratif yang dimiliki oleh PAC IPNU-IPPNU masing-masing.
Selain dari aspek kelengkapan, dalam kategori ini juga dilihat kualitas dari adanya
kelengkapan. Adapun kelengkapan-kelengkapan administratif yang dimaksud
adalah:
Ketersediaan* Bukti**
NO INDIKATOR SL L CL TL STL
Ada Tidak
(5) (4) (3) (2) (1)

1 Buku daftar inventarisir v

2 Buku notulensi rapat v
3 Buku tamu v
4 Buku daftar hadir v
5 Buku agenda v

6 | PC. IPNU-IPPNU AWARD KABUPATEN GRESIK

 6 Buku ekspedisi v
7 Arsip surat masuk v
8 Arsip surat keluar v
9 Arsip surat keputusan v
10 Arsip surat laporan kegiatan v
11 Arsip Surat Pengesahan v
12 Papan struktur v
13 Papan program kerja v
14 Papan info/agenda kegiatan v
15 Papan nama organisasi v
16 Kop surat v
17 Stempel IPNU-IPPNU v
18 Dokumen kegiatan v
19 Bendera v
20 PD/PRT v
21 PPOA IPNU-IPPNU v
22 Buku pedoman pengkaderan v
Jumlah
*) Isilah indikator ketersedian dengan menggunakan poin/skor (1-5) pada kolom
diatas, sesuai dengan kondisi dan bukti pendukung yang tersedia
Keterangan : SL = Sangat Lengkap Skor 5
L = Lengap Skor 4
CL = Cukup Lengkap Skor 3
TL = Tidak Lengkap Skor 2
STL = Sangat Tidak Lengkap Skor 1
**) Kolom pembuktian di isi oleh assessor menggunakan tanda (√) dengan
memperhatikan bukti yang tersedia

Catatan : Pembuktikan berupa dokumen, arsip, dan data-data pendukung lainnya

yang ada kaitannya dengan indikator penilaian.

IV.KATEGORI DATABASE
Penilaian pada ketegori database dilihat dari indikator sebagaimana berikut:
a. Menyusun Database Organisasi atau Anggota IPNU-IPPNU secara manual dengan
tingkat akurasi data berdasarkan data ter-update (sesuai kondisi organisasi).
b. Atau Mengisi pendataan e-database PC.IPNU-IPPNU Gresik di portal
https://docs.google.com/forms/d/1Mb5IlGNmXL59ZHAGB43Gq6iidpwHAL6O_5Jd
M14FJU/

7 | PC. IPNU-IPPNU AWARD KABUPATEN GRESIK

 Catatan : Semakin banyak data pengurus dan anggota yang masuk di dalam
e-database diatas maka akan mendapatkan penilaian tertinggi.

V. KATEGORI PROGRAM INOVASI

Penilaian pada kategori program inovasi ini dilihat pada aspek sejauh mana PAC
IPNU-IPPNU tertentu mampu melaksanakan program yang inovatif dan disertai
dengan sejauh mana tingkat prestasi (Out put) dari program tersebut. Adapun
indikator dari kategori ini antara lain:
Bukti*
NO INDIKATOR URAIAN*
Ada Tidak

1 Nama program PELATIHAN QIRO’AH

Menumbuhkan para Qori’ Qoriah di

wilayah Kec. Wringinanom
Output program

PEMBUATAN WEBSITE PAC IPNU IPPNU

WRINGINANOM
2 Nama program

Output program
Menginformasikan Kegiatan IPNU IPPNU
di Wringinanom ke seluruh dunia

8 | PC. IPNU-IPPNU AWARD KABUPATEN GRESIK

 ONLINE SHOP PAC IPNU IPPNU
3 Nama program
WRINGINANOM

Wirausaha secara praktis dan modern di

Output program
era milenial

4 Nama program BAZAR PAC IPNU IPPNU WRINGINANOM

Melatih mental dan jiwa wirausaha di era

Output program
milenial

5 Nama program PELAJAR CINTA SHOLAWAT “AL FARUQ”

Menumbahkan jiwa pelajar cinta

Output program sholawat dan RosulNya

* Isian diuraikan (diskripsikan) sesuai pelaksanaan program yang inovatif tersebut

program inovatif berkaitan dengan program kegiatan kaderisasi, organisasi,
ekonomi dan kegiatan unggulan/inovasi lainnya.

Catatan : Pembuktikan berupa buku laporan kegiatan (LPJ), daftar hadir,

dokumentasi foto, dan lain-lain

9 | PC. IPNU-IPPNU AWARD KABUPATEN GRESIK