SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO.......KELURAHAN / DESA BALAKIA KECAMATAN SINJAI BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR RESKI SRIWAHYUNI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat, Tanggal Lahir : SINJAI, 14 NOVEMBER 2000

Usia : 23

Pekerjaan/Jabatan : MAHASISWI

Alamat : LINGK. SIRIA

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Pengawas TPS No :

………..Kelurahan / Desa Balakia berdasarkan pengumuman Panwaslu
Kecamatan Sinjai Barat Nomor 001 /K.SN - 16.07/KP.01.00/01/2024 Tanggal
02 Januari 2024

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 7
Tahun 2023 yaitu :

1.
2.
3.
4.
Dst.

Dibuat di : Sinjai Barat

Pada Tanggal : 02 Januari 2024

Pendaftar

(NUR RESKI SRIWAHYUNI)

*Diisi sesuai dengan wilayah