FORMULIR MUK FLEBOTOMI Token: EV/2023/00022

No. Dokumen : Fr.AK.01-Persetujuan Asesmen dan

Tanggal: 2023-11-01
Kerahasiaan

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Asesi telah diberi arahan secara rinci tentang perencanaan dan proses
asesmen

UNIT KOMPETENSI : FLEBOTOMI

SKEMA SERTIFIKASI : KKNI
JUDUL : MELAKUKAN FLEBOTOMI VENA DAN KAPILER
NOMOR :
TUK : SEWAKTU
NAMA ASESOR : DEWI YAYUNINGSIH, S.SI.,MARS
NAMA ASESI : INDAH DWI APRILIANA

VERIFIKASI PORTOFOLIO

OBSERVASI LANGSUNG

BUKTI YANG AKAN DIKUMPULKAN : HASIL TES TULIS

HASIL TES LISAN

HASIL WAWANCARA

PELAKSANAAN ASESMEN DISEPAKATI

HARI / TANGGAL : 2023-11-01
WAKTU : 08.00
TUK : HOTEL THE SOUTHERN
Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai Asesor dalam
pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang sehubungan dengan
kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP.

Asesi :
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya digunakan untuk
pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Nama Asesi Tanggal Tanda Tangan

Indah Dwi Apriliana 2023-10-29

Nama Asesor Tanggal Tanda Tangan

Dewi Yayuningsih, S.Si.,MARS