PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PABERASAN I
Jl. Raya Gapura No. 110 Telp. ( 0328 ) 669125
KECAMATAN KOTA SUMENEP

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PERKEMAHAN

Yang bertanda – tangan dibawah ini saya:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya sanggup:

1. Mengikuti kegiatan Perkemahan selama 3 ( Hari ) yang akan dilaksanakan mulai
Tanggal 22 – 24 September 2023 di Lapangan Desa Paberasan Kecamatan Kota
Sumenep.
2. Mentaati segala peraturan yang telah ditetapkan oleh Kakak Pembina yang
menyangkut pelaksanaan Perkemahan.
3. Menjalani serangkaian latihan dalam persiapan kegiatan Perkemahan

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Mengetahui Sumenep, September 2023

Kepala Sekolah, Yang menyatakan,

HASIYATUN, S.Pd.I
NIP. 196412311987032089 ………………………………………..

Orang Tua/Wali Murid,

………………………………………..