FAKTA INTEGRITAS

Peserta Calon Ahli K3 Umum Kemenaker RI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gusti Werry, S.K.M
Tempat /Tanggal Lahir : Sanggau, 28 September 1993
Nama Perusahaan : RSU MEDIKA DJAYA
No. Ktp : 6103212809930001
Alamat : Dusun Entikong RT/RW 003/001 Desa Entikong
Kecamatan Entikong Kabupaten Sanggau
Provinsi Kalimantan Barat
No. Telpon : 089667784586

Dalam Rangka pelaksanaan pelatihan Calon Ahli K3 Umum Sertifikasi Kemenaker

RI Tahun 2023, bahwa saya setuju untuk mengikuti pelatihan secara Daring Zoom

Meeting dan bersedia mengikuti Tata Tertib yang berlaku . ketika saya melanggar

tata tertib , maka saya siap didiskualifikasi oleh panitia penyelenggara dan Team

Evaluator Kemnaker RI.

Pontianak, 30 Mei 2023

Gusti Werry, S.K.M