SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahyu Dwi Antoro

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *
Tempat Tgl. Lahir : Situbondo, 11 November 1988
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Kepala SMK Swasta
Alamat : Jl. Basuki Rahmat RT. 03 RW. 08

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota

Partai Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Situbondo, Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Situbondo
Pada tanggal : 30 Mei 2020
Yang membuat pernyataan
materai

(Wahyu Dwi Antoro)