RINGKASAN INFORMASI PRODUK

ASURANSI PERJALANAN TAKAFUL SAFARI

No Uraian Penjelasan
1 Nama Produk Asuransi Syariah Perjalanan Umroh - Takaful Safari

2 Pengertian Adalah program asuransi syariah untuk melindungi Peserta pada saat perjalanan
menuju ke luar negeri / perjalanan Umroh sampai kembali ke rumah.

3 Jenis Asuransi Asuransi Kecelakaan Diri

4 Perusahaan PT Asuransi Takaful Umum

5 Pemegang Polis Peserta / Biro Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh / Biro Penyelenggara
Perjalanan Ibadah Haji Khusus

6 Peserta Jamaah umroh dan haji khusus, peserta wisata halal atau wisata ke luar negeri
lainnya

7 Mata Uang Rupiah

8 Cara Penjualan Produk ini dipasarkan melalui Biro Travel, KBIH, Bank atau Lembaga Keuangan
Syariah, Broker Asuransi, Agen dan Direct Marketing

9 Usia Masuk Usia tidak dibatasi dengan syarat pada saat didaftarkan sebagai peserta asuransi,
Peserta setiap calon Peserta tidak sedang dirawat inap dirumah sakit atau sejenisnya

10 Masa Asuransi Periode masa berlakunya asuransi syariah adalah dimulai sejak tanggal Peserta
direncanakan meninggalkan Indonesia dan berakhir pada saat Peserta tiba
kembali di Indonesia atau pada saat berakhirnya tanggal berlaku asuransi syariah,
mana yang lebih dahulu terjadi.

11 Cara Pembayaran Kontribusi asuransi syariah harus dibayarkan sebelum asuransi syariah berlaku.
Kontribusi Pembayaran dapat dilakukan secara tunai ke kantor Pengelola atau agen
perjalanan atau penyedia layanan yang Pengelola tunjuk dan melalui transfer ke
nomor rekening bank Pengelola atau ke nomor rekening bank agen perjalanan
atau penyedia layanan yang Pengelola tunjuk. Kontribusi dinyatakan telah
diterima apabila Pengelola menerima pembayaran secara tunai di kantor
Pengelola, Kontribusi telah masuk ke rekening Bank Pengelola atau telah diterima
secara tunai maupun masuk ke rekening agen perjalanan atau penyedia layanan
yang Pengelola tunjuk.
Apabila jumlah Kontribusi sebagaimana dimaksudkan di atas tidak dibayar sesuai
cara dan dalam jangka waktu yang ditetapkan, Polis ini batal dengan sendirinya
dan Pengelola dibebaskan dari semua tanggung jawab atas Polis ini.

12 Berakhirnya Asuransi syariah ini akan batal dengan sendirinya apabila :

Asuransi 1. Berakhirnya jangka waktu Polis Asuransi Syariah
2. Peserta menderita cacat tetap total atau meninggal dunia akibat kecelakaan
3. Peserta telah menerima manfaat asuransi syariah penuh sesuai ketentuan
polis, baik sekaligus maupun secara kumulatif dari seluruh manfaat asuransi
syariah ini
4. Pengelola tidak menerima Kontribusi sesuai yang diperjanjikan dalam polis ini
13 Manfaat Asuransi 1. Santunan Perawatan Medis
2. Evakuasi Perawatan Medis
3. Pemulangan Medis Darurat
4. Santunan Meninggal Dunia Karena Kecelakaan
5. Santunan Cacat tetap karena kecelakaan
6. Santunan Meninggal Dunia karena sakit atau sebab lainnya (bukan
kecelakaan)
7. Pemulangan Jenazah
8. Pemulangan Anak
9. Transportasi Kunjungan kerabat
10. Uang Saku Transportasi Kunjungan Kerabat
11. Gagal Berangkat
12. Keterlambatan Perjalanan
13. Kerusakan Bagasi
14. Kehilangan Bagasi
15. Keterlambatan Bagasi
16. Kehilangan Dokumen Penting
17. Kehilangan Uang
18. Kebakaran Rumah Tinggal

Besarnya manfaat asuransi untuk setiap Peserta apabila terjadi akumulasi risiko
setinggi-tingginya sebesar 200% dari manfaat santunan meninggal dunia karena
kecelakaan

14 Tarif Kontribusi
Kontribusi
No Periode
Basic Gold Platinum Titanium

1 1 - 10 hari 60.000 85.000 115.000 140.000

2 11 - 15 hari 65.000 90.000 120.000 150.000

3 16 - 20 hari 70.000 95.000 125.000 160.000

4 21 - 25 hari 75.000 100.000 130.000 170.000

5 26 - 30 hari 85.000 110.000 140.000 185.000

6 31 - 40 hari 100.000 125.000 155.000 200.000

15 Uraian Manfaat 1. PERAWATAN MEDIS

Asuransi
Memberikan manfaat biaya perawatan medis yang disebabkan karena sakit
atau cidera akibat kecelakaan.
1.1. Perawatan Medis di Luar Negeri
Memberikan manfaat berupa penggantian biaya rawat inap apabila
Peserta menderita sakit atau cidera akibat kecelakaan di luar negeri
selama Perjalanan.
1.2. Perawatan Medis Lanjutan di Indonesia
Memberikan manfaat berupa penggantian biaya rawat inap apabila
Peserta melakukan perawatan lanjutan di Indonesia selama maksimal
30 (tiga puluh) hari sejak kedatangan apabila secara medis masih harus
menjalani pengobatan lanjutan akibat dari sakit atau cidera yang terjadi
selama perjalanan di luar negeri.
 Besarnya total manfaat Perawatan Medis di Luar Negeri dan Perawatan Medis
Lanjutan di Indonesia sebagaimana tersebut diatas setinggi-tingginya
sebagaimana tertera di dalam tabel benefit untuk kategori manfaat.
Biaya perawatan medis apapun di luar negeri yang berhubungan dengan
suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya setinggi-tingginya 10% (sepuluh
persen) dari manfaat perawatan medis dan tidak berlaku untuk perawatan
lanjutan di Indonesia.

2. EVAKUASI MEDIS DARURAT

Memberikan manfaat terhadap Evakuasi Medis Darurat berupa penggantian
biaya rawat inap apabila Peserta menderita sakit atau cidera akibat
kecelakaan di luar negeri selama Perjalanan. Besarnya manfaat setinggi-
tingginya sebagaimana tertera dalam tabel benefit untuk kategori manfaat
sebagaimana tercantum pada Ikhtisar Polis.

3. PEMULANGAN MEDIS DARURAT

Memberikan manfaat terhadap Pemulangan Medis Darurat berupa
penggantian biaya pemindahan atau biaya sarana transportasi yang
dibutuhkan untuk mengantar Peserta ke Indonesia untuk kelanjutan
perawatan setelah Peserta mengalami rawat inap di luar Indonesia. Besarnya
manfaat setinggi-tingginya sebagaimana tertera dalam tabel benefit untuk
kategori manfaat sebagaimana tercantum pada Ikhtisar Polis. Manfaat ini
mengecualikan hal-hal berikut:
3.1. Biaya-biaya yang timbul dari pelayanan yang disediakan pihak lain di
mana Peserta tidak bertanggung jawab untuk membayar, atau biaya-
biaya yang sudah termasuk dalam biaya perjalanan
3.2. Biaya-biaya yang timbul yang tidak disetujui oleh Pengelola, kecuali
sebagaimana disebutkan dalam Manfaat ini
3.3. Segala tindakan yang dilakukan atau diminta oleh seseorang yang bukan
Praktisi Medis
3.4. Segala biaya yang timbul dalam hal tindakan yang bisa ditunda sampai
Peserta dapat kembali ke Indonesi

4. KECELAKAAN
Polis ini memberikan manfaat setinggi tingginya sebagaimana tertera di dalam
tabel benefit untuk kategori manfaat sebagaimana tercantum pada Ikhtisar
Polis, jika Peserta mengalami kecelakaan yang terjadi pada saat sebelum
perjalanan dan saat Perjalanan di luar negeri.
Mulainya manfaat asuransi syariah untuk perlindungan ini terhitung sejak 30
(tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal keberangkatan hingga tanggal
kepulangan.
Kecelakaan yang dimaksud adalah kejadian yang tiba-tiba, tidak diharapkan,
tidak terduga, khusus, mengandung unsur kekerasan, berasal dari luar yang
terjadi pada waktu dan tempat tertentu tanpa dipengaruhi sebab-sebab
lainnya, yang menyebabkan luka badan dan dapat dibuktikan secara ilmu
kedokteran.
Manfaat Polis Akibat Kecelakaan:
4.1. Meninggal Akibat Kecelakaan
Memberikan manfaat berupa pemberian santunan apabila Peserta
meninggal dunia pada saat sebelum perjalanan Umrah dan saat
Perjalanan di luar negeri.
Peserta mengalami luka badan yang mengakibatkan kematian dalam
periode polis atau Tubuh Peserta tidak dapat ditemukan dalam waktu 1
 (satu) tahun sejak pendaratan darurat, terdampar, tenggelam atau
hancurnya alat angkut yang Peserta gunakan atau Peserta telah
dinyatakan hilang oleh Institusi yang Berwenang setelah terjadinya
kejadian tersebut. Jika suatu saat setelah pembayaran klaim, Peserta
ditemukan dalam keadaan masih hidup, maka Peserta akan
mengembalikan jumlah klaim yang telah dibayarkan kepada Pengelola.
4.2. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan
Peserta mengalami kehilangan atau tidak berfungsinya anggota tubuh
secara permanen akibat dari kecelakaan. Besarnya manfaat yang akan
diberikan kepada Peserta berdasarkan tabel persentase dari nilai manfaat
yang tertera dalam ikhtisar Polis seperti tersebut dibawah ini:

Tabel
No Description/Uraian
%
1. Hilang atau tidak berfungsinya Kedua belah mata;
Kedua lengan; Kedua tungkai kaki; Satu mata dan satu
100%
lengan; Satu mata dan satu tungkai kaki; atau Satu
tungkai kaki dan satu lengan.
2. Lengan kanan mulai dari sendi bahu; Lengan kiri mulai
dari sendi bahu; Lengan kanan mulai dari atasnya sendi 60%
siku; Satu kaki mulai dari lutut sampai pangkal paha;
3. Sebelah mata; atau Pendengaran pada kedua belah
50%
telinga.
4. Lengan kiri mulai dari atasnya sendi siku; atau Tangan
40%
kanan mulai dari atasnya pergelangan tangan.
5. Tangan kiri mulai dari atasnya pergelangan tangan. 30%
6. Satu kaki mulai dari mata kaki sampai lutut; atau
25%
Pendengaran pada sebelah telinga.
7. Ibu jari tangan kanan; Ibu jari tangan kiri; Jari telunjuk
tangan kanan; Jari telunjuk tangan kiri; Jari kelingking
tangan kanan; Jari kelingking tangan kiri; Jari tengah
5%
atau manis tangan kanan; Jari tengah atau manis
tangan kiri; Satu ibu jari kaki; Satu jari kaki lainnya;
atau Sebelah daun telinga secara keseluruhan.

6.3. Manfaat ini mengecualikan klaim atau segala sesuatu yang berkaitan
dengan hal-hal sebagai berikut:
15.3.1. Cidera yang disebabkan karena keikutsertaan dalam pemogokan.
15.3.2. Cidera karena akibat dari operasi pembedahan atau pengobatan
medis yang tidak disebabkan oleh kecelakaan yang dilindungi Polis
ini.
15.3.3. Penyakit menular atau infeksi seperti sakit tidur, malaria,
Paludism, demam kuning dan, secara umum, semua jenis penyakit,
tidak sadarkan diri, syncope, stroke, ayan atau epileptiforms dan
disebabkan oleh hilangnya kesadaran sebagai akibat dari suatu
kecelakaan.
15.3.4. Berbagai kecelakaan yang dianggap sebagai kecelakaan kerja,
yang risiko tersebut melekat pada jenis pekerjaan yang Peserta
lakukan.
15.3.5. Kecelakaan yang terjadi sebelum berlakunya asuransi syariah ini,
terlepas dari fakta bahwa akibat tersebut berlanjut sampai pada
masa berlakunya Polis.
 15.3.6. Kecelakaan sebagai akibat dari kecerobohan Peserta yang
membahayakan jiwa atau raga, kecuali memang diperlukan dalam
usaha menyelamatkan diri Peserta atau orang lain.
15.3.7. Kecelakaan yang timbul sebagai akibat dari tindakan Peserta
yang memaksakan diri untuk melakukan suatu aktivitas dimana
Peserta sedang menderita sakit atau ketidaknormalan fisik.
15.3.8. Olahraga berbahaya/ekstrim misalnya bertinju, bergulat dan
semua jenis olah raga beladiri, rugby, hockey, olah raga diatas es
atau salju, mendaki gunung atau gunung es dan semua jenis olah
raga kontak fisik, bungy jumping dan sejenisnya, memasuki gua-
gua atau lubang-lubang yang dalam, berburu binatang, atau jika
Peserta berlayar seorang diri, atau berlatih untuk atau turut serta
dalam perlombaan kecepatan atau ketangkasan mobil atau sepeda
motor, olah raga udara dan olah raga air.
15.3.9. Melakukan penerbangan atau perjalanan udara selain sebagai
penumpang dalam penerbangan terdaftar yang dioperasikan oleh
perusahaan penerbangan atau perusahaan carter.

5. SANTUNAN MENINGGAL DUNIA KARENA SAKIT ATAU SEBAB

LAINNYA (BUKAN KECELAKAAN)
Memberikan manfaat berupa pemberian santunan apabila Peserta meninggal
dunia akibat selain dari hal-hal yang disebutkan pada Bagian 4. Kecelakaan,
pada saat perjalanan Umrah dan saat Perjalanan di luar negeri. Nilai manfaat
atas santunan meninggal dunia tersebut sebesar Rp10.000.000,- (sepuluh
juta rupiah).

6. PEMULANGAN JENAZAH
Memberikan manfaat berupa penggantian biaya terkait pemulangan Jenazah
Peserta kembali ke Indonesia setinggi-tingginya sebagaimana tertera dalam
tabel benefit untuk kategori manfaat sebagaimana tercantum pada Ikhtisar
Polis. Manfaat ini mengecualikan hal-hal berikut:
6.1. Meninggal dunia karena narkotika dan obat-obat terlarang.
6.2. Meninggal dunia karena bunuh diri.
6.3. Biaya-biaya yang timbul dari pelayanan yang disediakan pihak lain di
mana Peserta tidak bertanggung jawab untuk membayar, atau biaya-
biaya yang sudah termasuk dalam biaya perjalanan;
6.4. Biaya-biaya yang timbul dalam pengangkutan Jenazah yang tidak
disetujui oleh Pengelola;
6.5. Biaya prosedural pemakaman di Indonesia
6.6. Biaya pemakaman dan upacara pemakaman/keagamaan.

7. PEMULANGAN ANAK
Memberikan manfaat berupa santunan biaya pemulangan untuk peserta usia
anak-anak akibat peserta yang merupakan orangtuanya mengalami suatu
peristiwa kecelakaan, perawatan medis, atau meninggal dunia.

Nilai manfaat atas santunan pemulangan anak sebagaimana tertera dalam

tabel benefit untuk kategori manfaat sebagaimana tercantum pada Ikhtisar
Polis.
PENGECUALIAN : Biaya-biaya yang timbul dari layanan yang disediakan oleh
pihak lain dimana Peserta tidak berkewajiban untuk membayar, atau segala
biaya-biaya yang termasuk dalam biaya dari Perjalanan yang dijadwalkan.

8. TRANSPORTASI KUNJUNGAN KERABAT

Memberikan santunan untuk penggantian biaya tiket ekonomi pesawat
terbang untuk pulang pergi maksimum untuk satu orang kerabat dalam
 rangka mengunjungi Peserta yang sedang dirawat di Rumah Sakit di luar
negeri lebih dari 7 (tujuh) hari dan dinyatakan secara medis belum diijinkan
kembali ke Indonesia.
Nilai manfaat atas santunan transportasi kunjungan kerabat sebagaimana
tertera dalam tabel benefit untuk kategori manfaat sebagaimana tercantum
pada Ikhtisar Polis.

9. UANG SAKU UNTUK TRANSPORTASI KUNJUNGAN KERABAT

Memberikan manfaat berupa santunan kepada kerabat atau keluarga Peserta
berupa uang saku untuk mengunjungi Peserta yang sedang dirawat di Rumah
Sakit di luar negeri lebih dari 7 (tujuh) hari dan dinyatakan secara medis
belum diijinkan kembali ke Indonesia. Nilai manfaat atas santunan uang saku
sebagaimana tertera dalam tabel benefit untuk kategori manfaat
sebagaimana tercantum pada Ikhtisar Polis.

10. GAGAL BERANGKAT

Memberikan manfaat berupa penggantian biaya perjalanan setinggi-tinginya
sampai besarnya manfaat sebagaimana tertera dalam tabel benefit untuk
kategori manfaat sebagaimana tercantum pada Ikhtisar Polis, apabila Peserta
terpaksa harus membatalkan perjalanan yang telah direncanakan sebelum
dimulainya perjalanan tersebut sebagai akibat dari satu atau lebih Kejadian
berikut ini:

10.1. Peserta atau anggota keluarga dekat Peserta mengalami penyakit serius
dan dirawat dirumah sakit, kecelakaan serius, atau kematian, yang
terjadi dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal
keberangkatan.
10.2. Adanya kewajiban bagi Peserta untuk menjalani karantina, menjadi juri
atau saksi dalam pengadilan, yang diinformasikan dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum tanggal keberangkatan.
10.3. Terjadi pembatalan atas jasa layanan Pesawat untuk Perjalanan
Peserta, yang disebabkan oleh adanya pemogokan, kerusuhan,
pergerakan massa atau bencana alam.
10.4. Tempat tinggal Peserta di Indonesia mengalami kerusakan besar karena
kebakaran, banjir atau bencana alam sejenis yang terjadi dalam 7 (tujuh)
hari kalender sebelum tanggal keberangkatan dan kehadiran Peserta
diperlukan di lokasi tempat tinggal tersebut pada saat tanggal
keberangkatan;
10.5. Apabila secara medis tubuh Peserta tidak dapat menerima vaksinasi
tertentu yang menjadi syarat masuk ke suatu negara tujuan.

Manfaat yang diberikan adalah penggantian atas biaya-biaya yang telah

Peserta bayarkan berupa: uang deposit/uang muka atau biaya pelunasan.
Jika Peserta memiliki hak untuk mendapatkan penggantian atas sebagian
atau seluruh biaya dari pihak lain selain Polis ini, manfaat yang akan
diberikan adalah sisa biaya yang belum terganti setelah penggantian dari
sumber lain tersebut, hingga batas yang telah ditentukan.

11. KETERLAMBATAN PERJALANAN

Memberikan santunan keterlambatan perjalanan selama paling kurang 8
(delapan) jam dari jadwal yang terdapat dalam petunjuk perjalanan yang
diberikan kepada Peserta karena aksi pemogokan, cuaca buruk, kerusakan
mekanis atau cacat struktural atau penutupan bandara yang disebabkan oleh
suatu kejadian diluar kendali Peserta. Besarnya manfaat penggantian akan
dihitung berdasar ketentuan untuk keterlambatan bagasi manfaat dihitung
 berdasarkan waktu keterlambatan sebagaimana tertera dalam tabel benefit
untuk kategori manfaat sebagaimana tercantum pada Ikhtisar Polis.

12. KERUSAKAN DAN KEHILANGAN BAGASI

Memberikan manfaat apabila bagasi tercatat Peserta mengalami kerusakan
atau hilang selama penerbangan. Bagasi dianggap hilang berdasarkan
pernyataan maskapai penerbangan. Besarnya manfaat penggantian akan
dihitung berdasar ketentuan sebagai berikut:
12.1. Untuk kerusakan bagasi, manfaat dihitung berdasarkan biaya perbaikan
atas kerusakan tersebut, setinggi-tingginya sebagaimana tertera dalam
tabel benefit untuk kategori manfaat sebagaimana tercantum pada
Ikhtisar Polis.
12.2. Untuk kehilangan bagasi, manfaat dihitung berdasarkan berat bagasi
yang hilang per kilogram, setinggi-tingginya sebagaimana tertera dalam
tabel benefit untuk kategori manfaat sebagaimana tercantum pada
Ikhtisar Polis.

Barang bagasi tidak termasuk air galon Zam Zam yang menjadi jatah
pembagian dari Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah (PPIU).

13. KETERLAMBATAN BAGASI

Memberikan santunan keterlambatan bagasi selama paling kurang 8
(delapan) jam dari jadwal yang terdapat dalam petunjuk perjalanan yang
diberikan kepada Peserta karena aksi pemogokan, cuaca buruk, kerusakan
mekanis atau cacat struktural atau penutupan bandara yang disebabkan oleh
suatu kejadian diluar kendali Peserta. Besarnya manfaat penggantian akan
dihitung berdasar ketentuan untuk keterlambatan bagasi manfaat dihitung
berdasarkan waktu keterlambatan sebagaimana tertera dalam tabel benefit
untuk kategori manfaat sebagaimana tercantum pada Ikhtisar Polis.

14. KEHILANGAN DOKUMEN PENTING

Memberikan manfaat berupa santunan biaya penggantian kehilangan
dokumen, seperti biaya penerbitan kembali paspor, tiket, dan dokumen
perjalanan lainnya yang hilang akibat pencurian, perampokan atau bencana
alam (angin topan, gempa bumi dan lain-lain) ketika sedang berada dalam
perjalanan selama jangka waktu asuransi. Kehilangan tersebut harus
dilaporkan ke polisi setempat dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah
kejadian dengan menyertakan laporan tertulis dari kepolisian untuk
mendukung proses klaim.
Nilai manfaat atas santunan kehilangan dokumen penting tersebut
sebagaimana tertera dalam tabel benefit untuk kategori manfaat
sebagaimana tercantum pada Ikhtisar Polis

15. KEHILANGAN UANG

Memberikan manfaat berupa santunan kepada Peserta atas uang yang hilang
selama dalam perjalanan.

Nilai manfaat atas santunan kehilangan uang sebagaimana tertera dalam

tabel benefit untuk kategori manfaat sebagaimana tercantum pada Ikhtisar
Polis.
Kehilangan tersebut harus dilaporkan ke polisi setempat dalam waktu 24 (dua
puluh empat) jam setelah kejadian dengan menyertakan laporan tertulis dari
kepolisian untuk mendukung proses klaim.

16. KEBAKARAN RUMAH TINGGAL

Memberikan manfaat berupa santunan biaya kepada Peserta akibat
kebakaran rumah saat ditinggalkan dalam perjalanan.
 Nilai manfaat atas santunan kebakaran rumah tinggal tersebut setinggi-
tingginya sebagaimana tertera dalam tabel benefit untuk kategori manfaat
sebagaimana tercantum pada Ikhtisar Polis.

16 Pengecualian Bagaimanapun juga Asuransi Perjalanan Takaful Safari ini tidak bertanggung
jawab atau tidak memberikan manfaat atas hal-hal sebagai berikut:

1. Kecelakaan yang terjadi sebagai akibat langsung dari Peserta :

1.1. turut serta dalam lalu-lintas udara, kecuali sebagai penumpang yang sah
(memiliki tiket resmi) dalam suatu pesawat udara pengangkut
penumpang oleh Maskapai Penerbangan yang memiliki izin untuk itu,
1.2. bertinju, bergulat dan semua jenis olah raga beladiri, rugby, hockey, olah
raga diatas es atau salju, mendaki gunung atau gunung es dan semua
jenis olah raga kontak fisik, bungy jumping dan sejenisnya, memasuki
gua-gua atau lubang-lubang yang dalam, berburu binatang, atau jika
Peserta berlayar seorang diri, atau berlatih untuk atau turut serta dalam
perlombaan kecepatan atau ketangkasan mobil atau sepeda motor, olah
raga udara dan olah raga air,
1.3. dengan sengaja melakukan atau turut serta dalam tindak kejahatan,
1.4. melanggar Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku,
1.5. menderita burut (hernia), ayan (epilepsy), sengatan matahari, terserang
atau terjangkit gangguan-gangguan atau virus atau kuman penyakit
dalam arti yang seluas-luasnya dan mengakibatkan antara lain timbulnya
demam (hayfever), typhus, paratyphus, disentri, peracunan dalam
makanan (botulism), malaria, sampar (leptospirosis), filaria dan penyakit
tidur karena gigitan atau sengatan serangga kedalam tubuh.
1.6. mengalami bertambah parahnya akibat-akibat kecelakaan karena
mengidap penyakit gula, peredaran darah yang kurang baik, pembesaran
pembuluh darah, butanya satu mata jika mata yang lain tertimpa
kecelakaan.
1.7. Dalam hal ini besarnya santunan diberikan tidak lebih tinggi dari yang
akan diberikan jika tidak ada keadaan yang memberatkan akibat-akibat
kecelakaan itu.

2. Kecelakaan-kecelakaan yang disebabkan atau ditimbulkan oleh :

2.1. Peserta menjalankan tugasnya dalam Dinas Kemiliteran atau Kepolisian
dan atau yang berhubungan dengan atau yang diperbantukan untuk itu,
kecuali jika telah disetujui Pengelola dengan tidak mengurangi apa yang
ditetapkan dalam ayat (2.2.)
2.2. baik langsung maupun tidak langsung karena :
2.2.1. Kerusuhan, Pemogokan, Penghalangan Bekerja, Perbuatan Jahat,
Huru-hara, Pembangkitan Rakyat, Pengambil-alihan Kekuasaan,
Revolusi, Pemberontakan, Kekuatan Militer, Invasi, Perang
Saudara, Perang dan Permusuhan, Makar, Terorisme, atau
Sabotase,
2.2.2. tindakan-tindakan kekerasan termasuk pembunuhan,
penganiayaan, pemerkosaan, penculikan dengan tidak
memandang apakah tindakan-tindakan itu ditujukan terhadap
Peserta atau orang-orang lain,
2.2.3. ditahannya Peserta di dalam tempat tawanan atau tempat
pengasingan karena deportasi atau dilaksanakan secara sah atau
tidak sah suatu perintah dari pembesar-pembesar atau instansi
kemiliteran, sipil kehakiman, kepolisian, atau politik yang telah
diambil sehubungan dengan keadaan yang tersebut diatas atau
bahaya yang akan timbul dari keadaan yang demikian itu
Jika Peserta atau orang-orang yang ditunjuk dalam polis ini menuntut
santunan berdasarkan asuransi syariah ini, maka yang bersangkutan
 wajib membuktikan kecelakaan tersebut tidak mempunyai hubungan
apapun juga baik langsung maupun tidak langsung dengan kejadian-
kejadian yang dikecualikan seperti tersebut dalam ayat ini.
2.3. baik langsung maupun tidak langsung karena atau terjadi pada reaksi-
reaksi inti atom dan atau nuklir.

3. Pengelola tidak berkewajiban membayar santunan atau penggantian atas :

3.1. Biaya-biaya yang dikeluarkan untuk mencegah atau mengurangi
kerugian kecuali jika telah disetujui Pengelola.
3.2. Kecelakaan dan akibat-akibatnya yang disebabkan oleh tindakan yang
dilakukan dengan sengaja, direncanakan, dikehendaki oleh Peserta atau
pihak yang berhak menerima santunan, kecuali :
3.3. Karena Peserta menjalankan pekerjaannya, sebagaimana yang
diterangkan dalam polis ini, atau
3.4. Karena Peserta berusaha menyelamatkan dirinya, orang lain, hewan-
hewan, barang-barang atau mempertahankan dan atau melindunginya
secara sah dengan tidak mengurangi apa yang ditetapkan pada ayat
(2.2.) diatas.

4. Biaya-biaya yang seharusnya dapat dikompensasi oleh Polis lain yang lebih
khusus termasuk program Asuransi Sosial atau Asuransi Wajib yang diatur
oleh Undang-Undang.

5. Karena kegagalan agen Perjalanan, operator tur, penyedia akomodasi,

otoritas penerbangan atau moda angkutan lain, perusahaan penyewaan
kendaraan atau penyedia jasa Perjalanan lainnya untuk menyediakan jasa
mereka baik secara keseluruhan atau sebagian karena bangkrut atau
bangkrutnya seseorang, perusahaan atau organisasi yang berhubungan
dengan mereka.

6. Atas tanggung jawab atau kerugian lanjutan dalam bentuk apapun.

7. Ketidakjujuran, tindak kriminal, atau tindak pidana Peserta atau siapapun

yang berhubungan atau berkaitan dengan Peserta.

8. Peristiwa perang, baik melalui pernyataan perang resmi ataupun tidak, atau
aksi pemberontakan, revolusi, atau pengambilalihan kekuasaan oleh militer.

9. Akibat dari radiasi, reaksi atau kontaminasi nuklir termasuk senjata nuklir atau
radioaktif.

10. Akibat dari bahan, zat, senyawa biologis dan/atau kimiawi yang digunakan
baik secara langsung maupun tidak langsung dengan tujuan untuk
membahayakan atau membunuh nyawa manusia dan/atau menimbulkan
ketakutan publik.

11. Campur tangan pemerintah dalam bentuk apapun, gagal mendapatkan visa
atau dokumen kunjungan lain, pelarangan, pengaturan atau diberlakukannya
peringatan Perjalanan (travel warning) dari yang berwenang.

12. Kehilangan atau kerusakan pada:

12.1. Bagasi atau barang pribadi yang tanpa pengawasan.
12.2. Barang bawaaan dan bagasi akibat koper/ tas atau kemasan yang
rapuh.
12.3. Goresan/tergores pada barang bawaan dan bagasi.
 13. Keausan atau penurunan nilai dari barang atau kerusakan yang diakibatkan
oleh serangga atau hewan pengerat, jamur, lumut, karat atau korosi.

14. Kerusakan mekanik atau elektrik dari peralatan mekanik atau elektronik yang
dibawa selama perjalanan, atau ongkos perbaikan kerusakan.

15. Kerugian yang diakibatkan oleh tindakan yang dengan sengaja menghadapi
risiko yang tidak perlu, atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
diperlukan untuk menghindari risiko, kecuali ketika mencoba menyelamatkan
nyawa seseorang.

16. Penundaan, penahanan, perampasan atau penyitaan oleh petugas Imigrasi

atau pihak berwenang lain.

17. Kerugian, kehilangan atau kerusakan atas barang apapun yang diangkut
sebagai muatan/ kargo baik yang tercatat dalam Bill of Lading/ Airways Bill
maupun tidak, kecuali disepakati dijamin didalam polis ini

18. Klaim yang berhubungan baik secara langsung maupun tidak langsung
dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), Acquired Immune
Deficiency Syndrome (AIDS) atau penyakit menular seksual lainnya.

19. Apabila Peserta dengan sengaja melakukan bunuh diri, mencoba untuk
melakukan bunuh diri, atau dengan sengaja melukai dirinya sendiri, dibawah
pengaruh alkohol atau obat-obatan terlarang, atau dengan sengaja
melakukan pengrusakan.

20. Apabila Peserta mengikuti perlombaan adu kecepatan, mendaki gunung,

panjat tebing atau turut serta dalam aktifitas olahraga profesional, menyelam
dimana Peserta tidak memiliki sertifikat menyelam dan/atau menyelam tanpa
pengawasan dari instruktur selam bersertifikat.

21. Tanggung jawab, biaya atau manfaat apapun atas kejadian diluar periode
masa asuransi syariah Polis ini.

22. Biaya medis apapun yang berhubungan dengan penyakit epidemic atau
pandemic (termasuk Covid-19) atau kehamilan.

17 Biaya Administrasi Biaya Polis dan Materai Rp 30.000,-

18 Syarat pengajuan 1. Pengajuan Klaim

Klaim Laporan klaim atas kerugian ini harus sudah Pengelola terima selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak kejadian dan dokumen-
dokumen klaim harus sudah Pengelola terima 60 (enam puluh) hari kalender
sejak kejadian.

2. Dokumen Klaim
Dokumen-dokumen yang harus dilengkapi saat pengajuan klaim:
1. Formulir Klaim
2. Boarding pass negara asal dan negara tujuan (jika perjalanan sudah
dimulai)
3. Fotokopi paspor (halaman yang berisi data diri dan foto serta halaman
yang berisi stempel setiap keberangkatan dan kedatangan dari
imigrasi negara asal dan negara tujuan)

Dokumen tambahan sesuai dengan jenis klaim :

2.1 Perawatan Medis
 2.1.1 Asli medical record beserta perkembangannya dari dokter yang
merawat
2.1.2 Asli rincian tagihan biaya pengobatan
2.1.3 Asli kuitansi pembayaran tagihan
2.1.4 Surat keterangan kepolisian (untuk kecelakaan)

2.2 Meninggal Dunia atau Cacat Tetap karena Kecelakaan

2.2.1 Asli surat keterangan kepolisian
2.2.2 Surat keterangan medis dari dokter atau rumah sakit
2.2.3 Meninggal dunia karena sakit: Asli/fotokopi surat kematian
Peserta.

2.3 Gagal Berangkat

2.3.1 Dokumen yang menerangkan penyebab pembatalan perjalanan
(tergantung alasan pembatalan perjalanan)

2.3.2 Sakit/ vaksin: asli medical record/surat keterangan dari dokter

2.3.3 Kematian: asli/fotokopi legalisir surat kematian Peserta atau
anggota keluarga

2.3.4 Pengadilan: surat panggilan sebagai saksi atau juri, surat

keterangan karantina.

2.3.5 Kerusakan tempat tinggal karena kebakaran/angin puyuh/ banjir:

surat keterangan Polisi/ pihak yangberwenang atas kerusakan

tempat tinggal

2.3.6 Maskapai penerbangan, otoritas bandara atau otoritas lainnya:

surat keterangan pembatalan perjalanan dan keterangan

mengenai jumlah pengembalian dana yang telah dibayarkan

2.3.7 Asli bukti pembayaran ke biro perjalanan atau maskapai

penerbangan untuk perjalanan

2.3.8 Asli bukti pembayaran tiket pesawat

2.3.9 Fotokopi dari kondisi umumyang dikeluarkan oleh agen
Perjalanan

2.3.10 Bukti hubungan antara Peserta dan anggota keluarga dekat atau
Kartu Keluarga jika yang mengalami sakit atau kematian adalah

anggota keluarga.

2.4 Kerusakan dan Kehilangan Bagasi

2.4.1 Asli surat keterangan dari maskapai penerbangan
2.4.2 Berita acara kronologis kejadian kehilangan/ kerusakan
2.4.3 Daftar isi bagasi yang hilang/rusak dan estimasi harga barang
setelah dikurangi depresiasi
2.4.4 Asli kuitansi pembelian & kartu garansi ( jika ada) untuk barang
yang diklaimkan
2.4.5 Foto barang yang rusak, kuitansi dan penawaran asli untuk
proses reparasi, jika klaim kerusakan
2.4.6 Asli sertifikat penyelesaian pembayaran kompensasi dari
maskapai
 2.5 Pemulangan Medis Darurat
2.5.1 Surat keterangan medis dari dokter atau rumah sakit
2.5.2 Asli surat keterangan Kepolisian (jika terjadi kecelakaan)
2.5.3 Asli tagihan atau bukti pembayaran biaya transportasi yang
dibutuhkan untuk melakukan pemulangan medis darurat

2.6 Pemulangan Jenazah

2.6.1 Surat keterangan medis dari dokter atau rumah sakit
2.6.2 Asli surat keterangan kepolisian (jika terjadi kecelakaan)
2.6.3 Asli Tagihan atau bukti pembayaran biaya transportasi yang
dibutuhkan untuk melakukan pemulangan jenazah

2.7 Kehilangan Dokumen Penting / Uang

2.7.1 Laporan tertulis dari pihak kepolisian (berwenang) setempat

2.8 Kebakaran Rumah Tinggal

2.8.1 Laporan kebakaran dari pihak berwenang
2.8.2 Foto – foto kebakaran rumah

3. Laporan Tidak Benar:

Peserta tidak berhak mendapatkan santunan atau penggantian biaya
apabila dengan sengaja:
3.1 mengungkapkan fakta dan atau membuat pernyataan yang tidak benar
tentang hal-hal yang berkaitan dengan permohonan yang disampaikan
pada waktu pembuatan Polis ini dan yang berkaitan dengan kecelakaan
yang terjadi
3.2 memperbesar jumlah kerugian yang diderita mempergunakan surat atau
alat bukti palsu, dusta atau tipuan

19 Daluwarsa 1. Hak Peserta atas manfaat asuransi syariah berdasarkan asuransi syariah ini
hilang, apabila Peserta:
1.1 Tidak mengajukan tuntutan manfaat asuransi syariah dalam waktu 12
(dua belas) bulan sejak terjadinya kecelakaan, walaupun pemberitahuan
tentang adanya kejadian telah disampaikan,
1.2 Tidak memenuhi kewajiban berdasarkan Asuransi syariah ini
1.3 Tidak mengajukan keberatan atau menempuh penyelesaian melalui
upaya hukum dalam waktu 6 (enam) bulan sejak Pengelola
memberitahukan secara tertulis bahwa Peserta tidak berhak untuk
mendapatkan manfaat asuransi syariah
2. Hak Peserta atas manfaat asuransi syariah yang lebih besar daripada yang
disetujui Pengelola akan hilang apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak Pengelola
memberitahukan secara tertulis mengenai harga manfaat asuransi syariah yang
telah disetujuinya, Peserta tidak mengajukan keberatan atau menempuh
penyelesaian melalui upaya hukum.

20 Lainnya Akad Wakalah Bil Ujroh

Tabarru : 50%
Ujroh Pengelola : 50%

Waad Pembagian Surplus Underwriting

Peserta : 25%
Dana Tabarru : 25%
Pengelola : 50%
 21 Informasi Customer Solutions
tambahan PT. ASURANSI TAKAFUL UMUM
Gedung Kospin Jasa
Jl. Jend. Gatot Soebroto Kav. I, Jakarta Selatan, 12870
Telp. : 021-285 43111 ; 021-285 43222
Email : takafulumum.solution@takaful.co.id

PT. Asuransi Takaful Umum

Authorized Signature
 Tabel Manfaat - Asuransi Perjalanan Takaful Safari

(dalam Rupiah)
NILAI MANFAAT
NO JENIS MANFAAT
BASIC GOLD PLATINUM TITANIUM
1 Biaya perawatan medis
1.1 Biaya perawatan medis di luar negeri Maksimum Maksimum Maksimum Maksimum
(akibat sakit / kecelakaan) - 100,000,000.00 100,000,000.00 200,000,000.00 300,000,000.00
reimbursement
1.2 Biaya perawatan medis di luar negeri Maksimum Maksimum Maksimum Maksimum
karena penyakit khusus (preexisting) 10,000,000.00 10,000,000.00 10,000,000.00 10,000,000.00
- reimbursement
1.3 Biaya perawatan medis lanjutan di Maksimum Maksimum Maksimum Maksimum
Indonesia 2,000,000.00 2,000,000.00 2,000,000.00 2,000,000.00
2 Evakuasi / pemulangan medis dan
jenazah (cashless by Admedika)
2.1 Evakuasi medis darurat Maksimum Maksimum Maksimum Maksimum
2.2 Pemulangan medis darurat 1,000,000,000.00 10,000,000,000.00 10,000,000,000.00 10,000,000,000.00
2.3 Pemulangan jenazah
3 Kecelakaan
3.1 Santunan meninggal dunia karena 50,000,000.00 50,000,000.00 100,000,000.00 150,000,000.00
kecelakaan
3.2 Santunan cacat tetap karena Maksimum Maksimum Maksimum Maksimum
kecelakaan 50,000,000.00 50,000,000.00 100,000,000.00 150,000,000.00
4 Santunan meninggal dunia karena 10,000,000.00 10,000,000.00 10,000,000.00 10,000,000.00
sakit atau sebab lainnya (bukan
kecelakaan) termasuk akibat Covid-
19
5 Pemulangan anak 1 tiket kelas 1 tiket kelas 1 tiket kelas
-
ekonomi ekonomi ekonomi
6 Kunjungan kerabat
6.1 Transportasi kunjungan kerabat - 5,000,000.00 10,000,000.00 15,000,000.00
6.2 Uang saku transportasi kunjungan - 1,000,000.00 2,000,000.00 3,000,000.00
kerabat
7 Gagal berangkat Maksimum Maksimum Maksimum Maksimum
20,000,000.00 20,000,000.00 20,000,000.00 20,000,000.00
8 Ketidaknyamanan perjalanan /
penerbangan
8.1 Keterlambatan perjalanan - 150,000.00 per 8 300,000.00 per 8 300,000.00 per 8
(penerbangan) jam, maksimum jam, maksimum jam, maksimum
750,000.00 1,500,000.00 1,500,000.00
8.2 Kerusakan bagasi - maksimum maksimum maksimum
1,000,000.00 2,000,000.00 3,000,000.00
8.3 Kehilangan bagasi - 200,000 per Kg, 400,000 per Kg, 500,000 per Kg,
maksimum maksimum maksimum
1,000,000 2,000,000 3,000,000
8.4 Keterlambatan bagasi - 150,000.00 per 8 300,000.00 per 8 300,000.00 per 8
jam, maksimum jam, maksimum jam, maksimum
750,000.00 1,500,000.00 1,500,000.00
8.5 Kehilangan dokumen penting - 1,000,000.00 2,000,000.00 3,000,000.00
8.6 Kehilangan uang - 1,000,000.00 2,000,000.00 3,000,000.00
9 Kebakaran rumah tinggal 5,000,000.00 10,000,000.00 15,000,000.00
Kontribusi
No Periode
Basic Gold Platinum Titanium

1 1 - 10 hari 60.000 85.000 115.000 140.000

2 11 - 15 hari 65.000 90.000 120.000 150.000

3 16 - 20 hari 70.000 95.000 125.000 160.000

4 21 - 25 hari 75.000 100.000 130.000 170.000

5 26 - 30 hari 85.000 110.000 140.000 185.000

6 31 - 40 hari 100.000 125.000 155.000 200.000