PANITIA PELAKSANA OLIMPIADE KIMIA 20

HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KIMIA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat Kampus Bina Widya Km. 12,5, Simpang Baru, Pekanbaru - 28293

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Sekolah :

Alamat Sekolah :

No HP :

Guru Pembimbing : 1.

2.

(lengkap dengan gelar)

Mendaftarkan diri/ siswa yang mengikuti lomba :

(mohon ditulis nama sebenarnya sesuai kartu pengenal)

Daftar Nama Peserta Seminar Nasional

No Nama Lengkap

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

NARAHUBUNG
Rendika Adisman (0822-8693-3952) Aufa Agustia (0822-8798-2927)
Kholijah Tukhobro (0823-8654-3781) Aulia Zahro (0822-8646-0040)
Fadhilah (0895-6182-75025) Roisatun Tsawa (0822-8711-8268)
 PANITIA PELAKSANA OLIMPIADE KIMIA 20
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KIMIA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat Kampus Bina Widya Km. 12,5, Simpang Baru, Pekanbaru - 28293

Daftar Peserta Cerdas Cermat

No Nama Lengkap

1. a.

b.

c.

2. a.

b.

c.

3. a.

b.

c.

Daftar Peserta Uji Kemampuan Tertulis Perorangan (UKTP)

No Nama Lengkap UKTP (√) UKTK (√)

10

NARAHUBUNG
Rendika Adisman (0822-8693-3952) Aufa Agustia (0822-8798-2927)
Kholijah Tukhobro (0823-8654-3781) Aulia Zahro (0822-8646-0040)
Fadhilah (0895-6182-75025) Roisatun Tsawa (0822-8711-8268)
 PANITIA PELAKSANA OLIMPIADE KIMIA 20
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KIMIA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat Kampus Bina Widya Km. 12,5, Simpang Baru, Pekanbaru - 28293

Daftar Peserta Asah Kemampuan Kimia (ASKA)

No Nama Lengkap

1 a.

b.

2 a.

b.

3 a.

b.

Daftar Peserta Rangking 1

No Nama Lengkap

1.

2.

3.

4.

5.

Daftar Peserta Atraksi Kimia

No Nama Lengkap

1. a.

b.

2. a.

b.

3. a.

b.

NARAHUBUNG
Rendika Adisman (0822-8693-3952) Aufa Agustia (0822-8798-2927)
Kholijah Tukhobro (0823-8654-3781) Aulia Zahro (0822-8646-0040)
Fadhilah (0895-6182-75025) Roisatun Tsawa (0822-8711-8268)
 PANITIA PELAKSANA OLIMPIADE KIMIA 20
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KIMIA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat Kampus Bina Widya Km. 12,5, Simpang Baru, Pekanbaru - 28293

Daftar Peserta LKTI

No Nama Lengkap

1. a.

b.

c.

2. a.

b.

c.

Daftar Peserta Chemster (Chemistry Poster)

No Nama Lengkap

1.

2.

3.

4.

5.

Daftar Peserta Musikalisasi Puisi Tajak Kimia

No Nama Lengkap

1. a.

b.

c.

2. a.

b.

c.

NARAHUBUNG
Rendika Adisman (0822-8693-3952) Aufa Agustia (0822-8798-2927)
Kholijah Tukhobro (0823-8654-3781) Aulia Zahro (0822-8646-0040)
Fadhilah (0895-6182-75025) Roisatun Tsawa (0822-8711-8268)
 PANITIA PELAKSANA OLIMPIADE KIMIA 20
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KIMIA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat Kampus Bina Widya Km. 12,5, Simpang Baru, Pekanbaru - 28293

Keterangan:

• Harap perhatikan penulisan nama peserta, karena nama yang tercantum di formulir
ini akan digunakan untuk penulisan Sertifikat

• Panitia tidak bertanggung jawab jika nama yang dimasukkan terdapat kesalahan
• Pas photo 3x 4 1 Lembar (untuk denah ruangan dan album photo bagi peserta Asah
Kemampuan Kimia)

• Guru pembimbing max. 2 orang

Mengetahui,
Pekanbaru, 202

( )

Ket : Formulir dan surat pernyataan kebenaran data dibawa saat melakukan pendaftaran.

NARAHUBUNG
Rendika Adisman (0822-8693-3952) Aufa Agustia (0822-8798-2927)
Kholijah Tukhobro (0823-8654-3781) Aulia Zahro (0822-8646-0040)
Fadhilah (0895-6182-75025) Roisatun Tsawa (0822-8711-8268)