PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan : General Manager

Bertindak untuk : Cafe /Resto

dan atas nama

dalam rangka pengadaan Paket Rapat Fullday Berupa Belanja Sewa Ruang Pertemuan dan Konsumsi Peserta (...
orang x 1 hari) Kegiatan ……………………… dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan
sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

…..., ………………… 2023

Cafe / Resto

….…………
General Manager
Kop surat

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : …..
Paket Pekerjaan : Paket Rapat Fullday Berupa Belanja Sewa Ruang Pertemuan dan Konsumsi Peserta (…….
orang x 1 hari) Kegiatan ……………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : …………
NIP : …………
JABATAN : ……………..
ALAMAT : ………………………..
selanjutnya disebut sebagai Kasek;

berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Paket Rapat Fullday Berupa Belanja Sewa Ruang Pertemuan dan
Konsumsi Peserta (… orang x 1 hari) Kegiatan ………………………………………, bersama ini memerintahkan:

Nama Penyedia : .
Nama Penanggungjawab : .
Jabatan : .
No. NPWP : ..0-119.680.124.0-119.000
Alamat Penyedia : .

selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

untuk melaksanakan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Rincian Pekerjaan:
Harga Satuan Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas
(Rp) Harga (Rp)

1. Belanja Sewa Ruang Pertemuan dan Konsumsi Peserta (….. … Paket ….. …...
orang x 1 hari), dengan rincian:

- Ruang Rapat Pertemuan lengkap sound system dan proyector

- Belanja Paket Makan Siang untuk …………paket
- Belanja Sneck sore dan Teh hangat / dingin untuk…….Paket
Harga perpaket ………. x ………… paket Total : …………..
Fasilitas umum Mushollah dan Kamar Mandi, Toilet

J u m l a h ….…

1. Waktu Selesai Pekerjaan :

2. Syarat-syarat pekerjaan :
3. Waktu penyelesaian :

4. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai SPK atau bagian tertentu dari Nilai SPK sebelum
PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK.

Lima Puluh, …………..

Untuk dan atas nama
Panwaslu… Menerima dan menyetujui :
Kabupaten Batu Bara Untuk dan atas nama
Kasek Penyedia Barang/Jasa
cafe
 ….… …………….
NIP. …… General Manager

Kop surat

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : ……………………

Pada hari ini …….. tanggal ……. bulan ………. tahun Dua ribu dua puluh tiga, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : ……..
NIP : ……………..
Jabatan : ……………..

Berdasarkan Koordinator Sekretariat Kabupaten Batu Bara , tentang Penunjukan Kepala Sekretariat
Kecamatan ……, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama Penyedia :
Nama Penanggungjawab :
Jabatan : General Manager
No. NPWP : 0-119.680.124.0-119.000
Alamat Penyedia :

Yang didirikan sesuai Perizinan dalam hal ini sesuai bertindak untuk dan atas nama………… yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah memeriksa Barang/Jasa yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA, dan
berdasarkan hasil pemeriksaan sesuai daftar chek list terlampir, ternyata Barang/Jasa yang diserahkan
telah sesuai dengan Surat Pesanan, oleh karena itu PIHAK PERTAMA menerima hasil Pekerjaan Paket
Rapat Fullday Berupa Belanja Sewa Ruang Pertemuan dan Konsumsi Peserta (…. orang x 1 hari) Kegiatan
…………..Panwas Kecamatan …………. yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan dengan
rincian barang sebagai berikut:

Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaan Kuantitas
(Rp) (Rp)
Belanja Sewa Ruang Pertemuan dan Konsumsi Peserta (….. orang x
1. 1 hari), dengan rincian: …. Paket ….. …..

- Ruang Rapat Pertemuan lengkap sound system dan proyector

- Belanja Paket Makan Siang untuk …………paket
- Belanja Sneck sore dan Teh hangat / dingin untuk…….Paket
Harga perpaket ………. x ………… paket Total : …………..
Fasilitas umum Mushollah dan Kamar Mandi, Toilet

Juml a h ….…………

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan atas nama

Panwaslu… Menerima dan menyetujui :
Kabupaten Batu Bara Untuk dan atas nama
Kasek Penyedia Barang/Jasa
cafe
 ….… …………….
NIP. …… General Manager

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan

Nomor :
Tanggal :
Paket Pekerjaan: Paket Rapat Fullday Belanja Berupa Belanja Sewa Ruang Pertemuan dan Konsumsi Peserta
(…. x 1 hari) Kegiatan …………………..

Laporan Hasil Pemeriksaan Cek Fisik Barang Yang Dilakukan Oleh Kasek Kecamatan pada
kegiatan

Nama/Jenis Barang yang diterima Hasil Pemeriksaan

No. sesuai Jlh Unit Jlh Keterangan
Nama/Jenis Barang
Surat Permintaan Pengadaan Unit Sesuai Tdk.Sesuai
1 2 3 4 5 6 7

1. Belanja Sewa Ruang Pertemuan dan …. Pkt Belanja Sewa Ruang ….. Pkt
Konsumsi Peserta (….. orang x 1 hari), Pertemuan dan Konsumsi
dengan rincian: Peserta (….. orang x 1 hari),
dengan rincian:
- Ruang Rapat Pertemuan lengkap sound
system dan proyector - Ruang Rapat Pertemuan
- Belanja Paket Makan Siang untuk lengkap sound system dan
…………paket proyector

- Belanja Sneck sore dan Teh hangat / - Belanja Paket Makan Siang
dingin untuk…….Paket untuk …………paket

Harga perpaket ………. x ………… - Belanja Sneck sore dan Teh

paket Total : ………….. hangat / dingin
untuk…….Paket
Fasilitas umum Mushollah dan Kamar
Mandi, Toilet Harga perpaket ………. x
………… paket Total :
…………..
Fasilitas umum Mushollah
dan Kamar Mandi, Toilet

Kesimpulan :

Badan Pengawas Pemilihan Umum

Kasek

….…
NIP. ……
Kop surat

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR:………………

Pada hari ini kamis tanggal………bulan ……….. tahun Dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .
NIP : .
Jabatan : .
------------------------------- Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ---------------------------------------------
Nama : .
NIP : -
Jabatan : .

----------------------------------- Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA -----------------------------------------------

Sehubungan dengan telah dilakukannya pemeriksaan barang/jasa hasil pekerjaan oleh Kasek
Kecamatan………, maka dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan dan menyerahkan
kepada PIHAK KEDUA selanjutnya PIHAK KEDUA telah menerima pekerjaan barang/jasa tersebut dengan
lengkap dan baik sesuai Surat Perintah Kerja Nomor: 0501/Bawaslu-Prov.SU-10/PL.03/10/2023 tanggal 05
………… 2023 dan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan , Pekerjaan Paket Rapat
Fullday Berupa Belanja Sewa Ruang Pertemuan dan Konsumsi Peserta (…. orang x 1 hari) Kegiatan Rapat
…………….. sebagai berikut:

No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Keterangan

1. Belanja Sewa Ruang Pertemuan dan Konsumsi Peserta (….. orang x …... Paket Baik dan Terlaksana
1 hari), dengan rincian:

- Ruang Rapat Pertemuan lengkap sound system dan proyector

- Belanja Paket Makan Siang untuk …………paket
- Belanja Sneck sore dan Teh hangat / dingin untuk…….Paket
Harga perpaket ………. x ………… paket Total : …………..
Fasilitas umum Mushollah dan Kamar Mandi, Toilet

Hasil pekerjaan tersebut diatas telah diterima keseluruhannya 100%, maka tugas PIHAK PERTAMA
selaku Kasek Kecamatan………. dari barang tersebut telah selesai.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa hasil pekerjaan ini diperbuat dengan sesungguhnya
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

YANG MENYERAHKAN HASIL PEKERJAAN YANG MENERIMA PEKERJAAN

Bawaslu Kabupaten Batu Bara Pengurus/Penyimpan SPK
Kasek Bawaslu Kabupaten Batu Bara

….. Nama SPK……

NIP. ….,, NIP. -