PANITIA PELAKSANA

PERINGATAN HUT KE-78 REPUBLIK INDONESIA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA AL IKHLASH
MULYOREJO DALEGAN PANCENG GRESIK

FORM PENDAFTARAN LOMBA

Kelas : …………………………………………
Nama Ketua Kelas : …………………………………………
Nama Wali Kelas : …………………………………………

JENIS LOMBA : F. Memasukkan sedotan ke botol ( 1

A. Makan kerupuk ( 1 putra, 1 putri) putra, 1 putri)
1. …………………………………… 1. ……………………………………
…… ………
2. …………………………………… 2. ……………………………………
…… ………
B. Centel kemarang ( 1 putra, 1 putri) G. Tarik tambang (5 putra, 5 putri)
1. …………………………………… Putra :
……… 1. ……………………………………
2. …………………………………… ………
……… 2. ……………………………………
C. Balap karung ( 1 putra, 1 putri) ………
1. …………………………………… 3. ……………………………………
……… ………
2. …………………………………… 4. ……………………………………
……… ………
D. Futsal ( 5 putra) 5. ……………………………………
1. …………………………………… ………
……… Putri :
2. …………………………………… 1. ……………………………………
……… ………
3. …………………………………… 2. ……………………………………
……… ………
4. …………………………………… 3. ……………………………………
……… ………
5. …………………………………… 4. ……………………………………
……… ………
E. Estafet kardus ( 4 putri) 5. ……………………………………
1. …………………………………… ………
………
2. ……………………………………
……… H. Kepruk air ( 1 putra, 1 putri)
3. …………………………………… 1. ……………………………………
……… ………
4. …………………………………… 2. ……………………………………
……… ………
I. Estafet tepung (5 putra, 5 putri) 4. ……………………………………
Putra : ………
1. …………………………………… 5. ……………………………………
……… ………
2. ……………………………………
………
3. …………………………………… KETERANGAN :
………
1. Ketua Kelas mengisi form
4. ……………………………………
tersebut sesuai nama yang
………
ditugaskan oleh kelas.
5. ……………………………………
2. Form dikumpulkan paling
………
lambat nanti 28 Agustus 2023
Putri :
pukul 12.00 WIB di Wali Kelas
1. ……………………………………
masing-masing atau Kantor
………
2. …………………………………… Mulyorejo, …………………….....
……… 2023
3. …………………………………… Wali Kelas,
………

JADWAL KEGIATAN LOMBA DALAM RANGKA MEMEPERINGATI Hut ke - 78 RI