PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 LEMBAH SEULAWAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Nomor : 422 / / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Menengah Pertama

(SMP)Negeri 1 Lembah Seulawah Kabupaten Aceh Besar Provinsi Aceh,
berdasarkan surat keterangan kehilangan dari kantor Ditreskrimsus Polda
Aceh dengan nomor. LKB/12/XII/2023/Ditreskrimsus. Tanggal 27 Desember
tahun 2023 dan surat pernyataan tanggung jawab
mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

nama : NURDIANTI
tempat dan tanggal lahir : Saree, 22 April 1983
nama orang tua : Nurdin Chaldon
sekolah asal : SMPN 1 Lembah Seulawah : 824
nomor induk

adalah pemilik ijazah/STTB Nomor 07 DI 0005065 tahun pelajaran 1997/1998

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti ijazah yang hilang.

Saree,04 Januar1 2024

Pas poto
3x4 warna Kepala Sekolah,
SD=merah
SMP=biru
Materai
Cap 3 jari
tengah
Masna,S.Pd
NIP.197204211999032009

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Besar

Agus Jumaidi, S.Pd, M.Pd

NIP. 19820806 200504 1 003
Catatan :
1. Melampirkan semua persyaratan yg telah ditetapkan;
2. Surat Keterangan Pengganti Ijazah melampirkan daftar nilai;
2. Format disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan (tahun 2000
s.d 2004 tidak ada nilai di ijazah/STTB);
3. Cetak fullcolor di atas kertas Art Paper 260 Grm warna putih.